Помощь в родах

Естественные роды, проходящие в сроки от 22 до 37 нед считаются преждевременными, от 38 до 42 нед — срочными (своевременными), более 42 недель — запоздалыми (переношенный плод). В любом случае на вызов необходимо направить специализированную бригаду, поскольку никогда не исключены возможность активного участия последней в течении родового акта и акушерские пособия уже на догоспитальном этапе.

• Статистика
• Своевременные (срочные) роды
• Периоды родов
• Госпитализирование
• Многоплодие
  
  • Факторы риска у беременной при многоплодии
  • Факторы риска у плода при многоплодии
• Первичный уход за новорожденным

Круг проблем, возникающих в перинатальный период, особенно на догоспитальном (нередко — доврачебном) этапе, почти исчерпывающе определен мнением современника: «Врач акушер-гинеколог — представитель необычайной специальности. И речь идет не только о том, что ему доверено самое дорогое — жизни одновременно двух пациентов — матери и плода. В его деятельности гораздо чаще, чем в любой другой специальности, могут возникать драматические ситуации. Как правило, они связаны с оказанием неотложной помощи. Более того, большая армия врачей акушеров-гинекологов работает в таких условиях, когда трудно предположить, с чем они столкнутся через несколько минут: гипотоническое кровотечение, разрыв матки, эмболия околоплодными водами, эклампсия, внематочная беременность или тяжелая гипоксия плода» (Айламазян).

Эти обстоятельства, включая далеко не полный перечень критических ситуаций, перенесенные в условия деятельности врача скорой помощи, оказываются умноженными на дефицит времени для раздумья и принятия решений, ибо «самыми блестящими успехами неотложной хирургии (читай — и гинекологии) мы обязаны бдительности практических врачей, никогда не забывавших о неумолимом значении времени» (Мондор), которое нельзя остановить, но можно не потерять.

Статистика

Плановой госпитализацией в родильные дома охвачены не более 30 % женщин, донашивающих беременность; у 70 % родовая деятельность возникает дома, из них у 0,5—0,7 % роды происходят до приезда бригады скорой помощи или завершаются при ее участии. Большинство «домашних» родов относят к статистике стремительных (Персианинов), связанных с высоким травматизмом, большой кровопотерей и угрозой жизни плода и новорожденного. В связи с этим предполагается наличие в штате службы скорой помощи специализированных акушерских бригад, подготовленных к оказанию помощи роженицам в условиях, когда ситуации «норма» и «патология» слабо дистанцированы.

Своевременные (срочные) роды

Фактор времени оказывается решающим для врача скорой помощи при вполне физиологически протекающем процессе, каким являются роды в ожидаемый срок 38—42 нед (280±14 дней гестации), поскольку продолжительность родового акта при самопроизвольных (спонтанных) родах может варьировать в достаточно широких пределах.

• Роды нормальные продолжительностью до 18—21 ч при первой беременности и 12—16 ч у повторнородящих женщин
• Роды быстрые, продолжительностью 3—5 ч.
• Роды стремительные, продолжительность которых составляет 1—3 ч, чаще у повторнородящих, с высоким риском травмы матери и плода.

Два последних варианта течения родового акта могут потребовать непосредственного участия в родоразрешении бригады скорой помощи по месту вызова или во время транспортировки в ближайший роддом при наличии необходимого оснащения средствами помощи и ухода за роженицей, родильницей и новорожденным (стерильные пеленки, ножницы и клеммы для пуповины, гигиенические прокладки, лотки и пакеты для плаценты, антисептики, сокращающие матку средства, растворы для инфузий и пр.).

Начало родов — регулярные сокращения мышц матки всё более частые, и которые длятся долго, в основном 3—4 схватки в течение 10 минут.

Родовые изгоняющие силы включают:

1) регулярно повторяющиеся сокращения мышц матки — схватки;

2) присоединяющиеся к схваткам сокращения брюшного пресса — потуги.

Соответственно этому, независимо от продолжительности родов естественным путем в их течении можно выделить три периода, которые следует учесть при принятии решений.

Периоды родов

Первый период — временной промежуток от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. Обычно в этом промежутке, раньше или при достижении полного раскрытия отходят околоплодные воды. При осмотре плодные оболочки следует «развести», снять с предлежащей части, чтобы избежать, особенно при низком прикреплении плаценты, вскрытия «краевого синуса» (Даниахий), с чего, вероятно, начинается механизм амниотической эмболии.

Схватка состоит из стадии нарастания, или возбуждения (stadium incrementi), достигает наивысшей степени (acme), после чего завершается расслаблением (stadium decrementi). При исследовании рукой через переднюю брюшную стенку легко ощущается чередование напряжения и расслабления мышц матки, поэтому продолжительность и количество схваток за 10 мин легко сосчитать. Это позволяет врачу скорой помощи оценить активность родовой деятельности — показатель, который при мониторинге в условиях стационара оценивают в единицах Монтевидео. Схватки (1-й период родов) обеспечивают раскрытие канала шейки матки и подготавливают период изгнания (2-й период родов).

Второй период — период продвижения плода по родовому каналу, начинается от достижения полного раскрытия шейки и завершается рождением плода. Потуги являются вторым компонентом изгоняющих сил. В результате активных потуг плод преодолевает сопротивление тазового дна, происходит его рождение (изгнание). Ко времени достижения предлежащей частью плода плоскости выхода из малого таза относится большинство акушерских пособий с целью защиты промежности, перинео- и эпизиотомия при угрозе ее разрыва, предупреждения преждевременного разгибания предлежащей головки или выпадения ножек плода, запрокидывания ручек и разгибания последующей головки при тазовом предлежании и пр.

Третий период (последовый) — от рождения ребенка до самостоятельного отслоения и выделения из половых путей (рождения) последа — плаценты со всеми дольками и амниотическими оболочками, что устанавливают при тщательном осмотре. При родах на догоспитальном этапе послед доставляют в стацинар вместе с родильницей и новорожденным. Только после этого роды считают завершенными. В неосложненных случаях матка сокращается, сжимает сосуды плацентарного ложа, что является естественным механизмом гемостаза.

В первом периоде какие-либо противопоказания к транспортировке отсутствуют. Большая часть времени уходит на период раскрытия шейки матки, в течение которого необходимо осуществить транспортировку роженицы в родильный дом.

Во втором периоде необходимо оказать помощь роженице (родильнице) и новорожденному и после завершения плацентарного периода транспортировать обоих в обсервационное отделение ближайшего родовспомогательного учреждения. При затягивающемся свыше 20 мин последовом периоде родильницу следует транспортировать в ближайший родильный дом, где ей, возможно, понадобится квалифицированная помощь в связи с осложнениями (задержка частей последа, гипотония матки и пр.). Применение сокращающих матку средств до отделения и выделения последа нецелесообразно.

Госпитализирование

Для обеспечения преемственности на всех этапах эвакуации и гарантированного оказания помощи в сжатые сроки врач скорой помощи обязан:

• по диспетчерской связи предупредить стационар, куда будет доставлена роженица (родильница), о готовящейся транспортировке и сообщить предварительный диагноз;
• придать роженице (родильнице) функционально выгодное положение и начать адекватное лечение доступными средствами.

Активное участие специализированной бригады скорой помощи может потребоваться, если к моменту ее прибытия у роженицы начались потуги, а предлежащая часть плода находится в полости малого таза либо над входом в малый таз. Возможны такие ситуации:

а) приближается окончание родов, время на транспортировку потеряно, требуются родоразрешение на месте и госпитализация родильницы с ребенком в обсервационное отделение родильного дома;

б) роженицу следует срочно доставить в родовспомогательное учреждение, так как не исключен клинически узкий таз и может понадобиться оперативное вмешательство в целях родоразрешения без риска для матери и плода;

в) до приезда специализированной бригады скорой помощи произошло изгнание плода, однако плацента не отделилась и не выделилась, то есть не окончен третий (последовый) период родов, возможно множество ситуаций, либо не препятствующих транспортировке родильницы в роддом, либо требующих экстренных действий врача до начала транспортировки, например с целью гемостаза. Объем помощи зависит от объективных признаков отделения плаценты, плотности ее прикрепления, приращения или врастания (placenta adhaerens, placenta accreta, inereta seu germinativa).

Оказание помощи в период изгнания требует от врача скорой помощи знания биомеханизма родов, определяемого как совокупность поступательных, вращательных, сгибательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при его продвижении по родовому каналу. К началу родов в 96 % случаев плод находится в продольно-головном положении, преимущественно (в 95 % случаев) в переднем виде затылочного предлежания (сгибательный тип). В течение первого периода родов предлежащая часть совершает некоторое поступательное движение, устанавливаясь у входа в малый таз, однако вся совокупность движений, именуемая биомеханизмом родов, относится к периоду изгнания и возникает только при достижении полного раскрытия маточного зева и отхождения околоплодных вод.

При оптимальном соотношении размеров таза роженицы и предлежащей головки плода вставление последней называют синклитическим, или срединным. При этом сагиттальный шов головки находится на проводной линии таза, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и мыса крестца.

В зависимости от характера предлежания изгнание плода происходит по одному из типичных биомеханизмов, которым врач должен следовать без малейших отклонений, помня о принципе «не навреди».

Наиболее частым является биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания, включающий четыре момента:

1. Сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием родовых сил, сгибаясь, головка преодолевает плоскость входа в малый таз в одном из косых размеров таким образом, что окружность головки (32 см) соответствует кратчайшему из ее диаметров (diametrum suboccipitobregmatica), равному 9,5 см. К проводной оси таза приближается малый родничок головки, который становится ведущей точкой.

2. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna) совершается тогда, когда по клиническим признакам, определяемым с помощью третьего приема Леопольда, головка достигает широкой части полости малого таза. Опускающаяся головка обычно обращается затылком кпереди, а сагиттальным швом — соответственно прямому размеру выхода из малого таза.

Внутренний поворот завершается образованием первого пункта фиксации (головка плода подзатылочной ямкой фиксируется к нижнему краю лобкового симфиза). По клиническим признакам этот этап соответствует достижению головкой тазового дна и началу ее врезывания. Задачек зрача или акушерки, ведущих роды, является принятие мер по защите промежности.

3. Разгибание головки (deflexio capitis) происходит после образования пункта фиксации. Точкой вращения (гипомохлионом) является подзатылочная ямка на границе волосистой части. Важно предупредить разгибание головки прежде, чем возникнет указанное соотношение. При разгибании головки из половой щели со стороны промежности последовательно прорезываются темя, лоб и личико плода, головка рождается полностью.

4. Внутренний поворот туловища плода и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capiois externa). Этот момент может оказаться не менее ответственным, чем рождение предлежащей части, особенно при макросомии плода. При этом туловище совершает спиралевидное вращение, устанавливаясь плечевым поясом в прямом размере выхода из таза и образуя пункт фиксации под нижним краем лобкового симфиза с гипомохлионом у места прикрепления дельтовидной мышцы на прилежащем плечике плода.

Под влиянием изгоняющих сил происходит боковое сгибание туловища плода и естественное рождение вначале плечика, обращенного к крестцу матери, а затем плечика из-под лона. Нарушение этой последовательности акушером, попытка вначале извлечь плечико из-под лона при оказании пособия может привести к травме плода (перелом плечика, ключицы, паралич Эрба) и матери (разрыв промежности, прямой кишки).

После прорезывания плечевого пояса рождение последующей части туловища происходит без затруднений. Иногда при рождении головки возможно одно- или многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Туго натянутую пуповину целесообразно рассечь между зажимами (до рождения туловища) во избежание ее надрыва и угрожающего жизни плода внутрибрюшного кровоизлияния.

При родах, свершившихся на дому, транспортировку родильницы и ребенка в стационар необходимо произвести лишь после окончания последового периода. Однако если у роженицы начинается кровотечение без признаков отделения плаценты, транспортировку необходимо осуществить немедленно. Положение новорожденного во время транспортировки дренажное, на боку во избежание аспирации.

Третий период родов самый кратковременный, но может оказаться самым опасным, приводящим к смертельным исходам. Серьезным осложнением, при котором показано оперативное вмешательство, является кровотечение немедленно после рождения ребенка или несколько позже. Врачу скорой помощи необходимо учитывать, что бескровного третьего периода родов не бывает, основная кровопотеря (примерно 5 мл/кг массы тела родильницы) происходит во время отделения плаценты и считается физиологической.

Основной механизм гемостаза — сокращение мышц матки. Продолжительность плацентарного периода весьма вариабельна. Обычно отделение плаценты совершается в течение ближайших 15—20 мин после изгнания плода. Тактика врача при этом наблюдательная. При затягивающемся третьем периоде оптимальным решением будет транспортировка родильницы в ближайшее родовспомога-тельное учреждение, оставляя персоналу роддома право выбора лечебной тактики при плотном прикреплении и приращении плаценты, частичном или полном ее врастании и прорастании. Необходимо отметить, что при плотном прикреплении и приращении плаценты спонтанное кровотечение менее вероятно, чем при задержке частей, плаценты и гипотонии матки.

Отделившийся послед может быть удален одним из испытанных методов: Абуладзе, Гентера, Креде—Лазаревича и др. При отделившемся детском месте и продолжающемся кровотечении необходимо опорожнить мочевой пузьтрь, препятствующий сокращению матки, применить наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку и, как крайнее средство, — ручное обследование полости матки, отделение и выделение последа, массаж матки на кулаке при условии полного обезболивания.

Роды при других, реже встречающихся предлежаниях (задний вид затылочного предлежания, разгибательные и тазовые предлежания) протекают более длительно. Времени для госпитализации роженицы в родовспомогательное учреждение обычно достаточно. Однако врач скорой помощи должен знать биомеханизм родов при тазовом предлежании. Этот вид предлежания бывает у одного из плодов при многоплодной беременности Роды при многоплодии возникают, как правило, преждевременно и происходят быстро. Бригада скорой помощи может прибыть к периоду изгнания и быть вынужденной принять участие в завершении родов.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода состоит из 6 моментов:

• 1-й      момент — внутренний поворот ягодиц
• 2-й      момент — боковое сгибание туловища 
• 3-й      момент — внутренний поворот плечиков 
• 4-й      момент — боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе 
• 5-й      момент — внутренний поворот головки 
• 6-й      момент — сгибание головки        

Этапы рождения при тазовом предлежании:

• 1-й      этап — рождение туловища до пупка 
• 2-й      этап — рождение туловища до нижнего угла лопаток 
• 3-й      этап — рождение плечевого пояса 
• 4-й      этап — рождение головки

Безукоризненное знание биомеханизма родов и положения плода в каждом из перечисленных моментов позволяет благополучно, без риска ятрогении завершить роды при возникшей необходимости оказать ручное пособие при рождении плода в тазовом предлежании (выпадение пуповины и мелких частей плода) или извлечения плода за тазовый конец (косое положение, острая гипоксия и пр.).

Внутренний поворот ягодиц

Вследствие внутреннего поворота предлежащие ягодицы совершают поступательное движение по спирали проводной точкой (одна из ягодиц) в направлении симфиза и опускаются на дно таза. Первый момент завершается созданием пункта Фиксации под нижним краем лонного сочленения с гипомохлионом в области гребня, обращенным к симфизу подвздошной кости плода. При этом межвертельная линия совпадает с прямым размером выхода из малого таза. Только после этого может начаться второй момент. Вообще все движения туловища и головки, о которых будет идти речь далее, могут совершаться только после образования пунктов фиксации, По клиническим признакам окончание внутреннего поворота совпадает с началом врезывания ягодиц.

Боковое сгибание туловища в поясничном отделе позвоночника

Боковое сгибание туловища в поясничном отделе позвоночника плода способствует врезыванию и прорезыванию ягодиц и постепенному освобождению из-под промежности роженицы ягодичной складки, анального отверстия, половых органов плода и второй ягодицы. Обычно на этом этапе, особенно у первородящих, может потребоваться одна из подготовительных операций (деринео- или эпизиотомия).

Поступательное движение туловища за пределы родового канала по-прежнему совершается по спирали, однако в противоположном относительно 1-го момента направлении. Туловище как будто склоняется к тому же косому размеру плоскости входа в таз, через который уже прошли ягодицы плода межвертельным размером, и по мере рождения плода до пупочного кольца в полость таза опускается его плечевой пояс.

Внутренний поворот плечевого пояса

Внутренний поворот плечевого пояса обычно происходит без каких-либо затруднений. Он завершается образованием очередного (второго) пункта фиксации у нижнего края симфиза с гипомохлионом у места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости плода, спинка плода обращена к бедру матери соответственно позиции, в которой началось изгнание. Таким образом, плечевой пояс устанавливается в прямом размере выхода из малого таза, а из половой щели показываются нижние углы лопаток. Не теряя времени, необходимо уточнить положение ручек плода и при необходимости выполнить классическое ручное пособие для их освобождения при запрокидывании.

Рождение туловища

Если положение ручек и головки плода правильное, то наступает 4-й момент биомеханизма — боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе и рождение всего туловища, после чего достаточно быстро происходят внутренний поворот головки и образование пункта фиксации с гипомохлионом в подзатылочной ямке, а затем — сгибание головки и ее рождение, то есть 5-й и 6-й моменты. Со стороны промежности последовательно рождаются подбородок, лицо и темя плода.

Для идеального ведения и благополучного завершения родов при тазовом предлежав ии необходима хорошая родовая деятельность, поэтому в условиях стационара активность потуг в ряде случаев поддерживают введением тономоторных средств (окситоцин — внутримышечно или внутривенно, 0,2 мл раствора 1:1000 адреналина гидрохлорида — внутривенно за 30 мин до завершения периода изгнания).

Классическое ручное пособие

В арсенале врача любой специальности должен быть прием по выведению ручек и головки плода в завершение периода риском травмы ключиц, плечевых костей и пр. Сгибая пальцы, приводят подбородок к груди плода и таким образом достигают сгибания головки и окончания ее внутреннего поворота. Активная роль принадлежит помощнику (акушерке, фельдшеру скорой помощи), который способствует сгибанию и продвижению головки плода давлением на дно матки через брюшную стенку. Бережными тракциями кзади низводят головку подзатылочной ямкой до нижнего края лобкового симфиза , после чего, удерживая подбородок приведенным к груди, извлекают ее, отводя туловище плода вверх, на живот роженицы.

Акушер берет на себя ответственность за максимальное соблюдение всех моментов биомеханизма родов. Лишь при этом условии действия врача будут признаны безупречными, а плоду и матери будет нанесен минимальный ущерб.

Многоплодие

Роды при многоплодии требуют от врача большого искусства. Проблемы, возникающие при многоплодии, обычно связаны с недонашиванием, массой плодов, количеством околоплодных вод, предлежанисм первого и последующих плодов, осложнениями беременности (анемия, гестоз, пиелонефрит и др.).

Частота рождения двух близнецов составляет 1:90, тройни — 1:90 х 90 и т. д. Близнецы составляют около 2 % всех новорожденных. К их числу относят более 15 % всех детей с массой тела менее 2500 г. Более половины близнецов рождаются преждевременно. Поэтому вероятность «домашних» родов выше, чем при родах в срок.

Факторы риска у беременной при многоплодии

1. При беременности двойней преэклампсия и эклампсия встречаются в 3 раза чаще, чем при беременности одним плодом.

2. При беременности двойней преждевременные роды, особенно при спонтанном разрыве плодных оболочек, наблюдаются в 7 раз чаще.

3. Повышен риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, особенно на фоне гестоза, после рождения одного из близнецов.

4. Высокий риск развития послеродового гипотонического кровотечения.

5. Материнская смертность при многоплодной беременности в 8 раз выше, чем при беременности одним пледом. Это обусловлено кровотечениями, травмами, декомпенсацией пороков сердца и др.

Факторы риска у плода при многоплодии

1. При беременности двойней гибель плода наступает в 3 раза чаще, чем при беременности одним плодом из-за аномалий развития плода и плаценты, большей вероятности сдавления пуповины и пр.

2. Плоды из двойни более уязвимы при любом способе родоразрешения, повышен риск повреждения ЦНС вследствие асфиксии.

3. Перинатальная смертность однояйцовых близнецов в 3 раза выше, чем двуяйцовых. У них также велика вероятность врожденных аномалий развития.

4. Прогноз для плодов ухудшается при необходимости произвести поворот на ножку и извлечь одного из них или обоих.

Первичный уход за новорожденным

При родах по месту вызова перед врачом скорой помощи возникает задача обеспечения первичного ухода за новорожденным.

Первичный уход за новорожденным включает следующие мероприятия:

1. Обеспечить и поддерживать чистоту дыхательных путей, отсасывая содержимое из верхних дыхательных путей с помощью груши сразу же после прорезывания головки плода. Очистить глотку и нос после его рождения. При этом во избежание аспирации содержимого желудка ребенку придают «дренажное» положение — лицом вниз, со слегка опущенной головкой. При отсасывании соблюдают указанную выше последовательность — вначале надо очистить глотку, а затем — нос.

2. Поместить ребенка ниже уровня плаценты и пережать пуповину после первого вдоха, то есть примерно через 30—40 с после рождения. При родах на дому пуповину следует перевязать и отсечь на расстоянии не менее 10 см от пупочного кольца. Окончательную обработку производят в стационаре.

3. Вытереть ребенка теплым полотенцем и поместить возле источника тепла (грелка, лучистое тепло).

Состояние ребенка при рождении оценивают по 5 признакам: частоте сердцебиений (при аускультации), частоте дыхания (по движениям грудной клетки), цвету кожи (бледный, цианотичный, розовый), мышечному тонусу (по движениям конечностей) и рефлекторной возбудимости (при пошлепывании по подошвенной поверхности стоп). Каждый признак оценивают в баллах от 0 до 10.