Обострение бронхиальной астмы — лечение

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Основными клеточными элементами воспаления при астме являются эозинофильные гранулоциты, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги. Хроническое воспаление приводит к гиперреактивности бронхов, что клинически проявляется характерными для бронхиальной астмы приступами удушья.

• Астматический приступ
• Причины обострения БА
• Степени тяжести обострения
• Лечение

Астматический приступ

Астматический приступ — это эпизод прогрессирующей экспираторной одышки, сопровождающийся мучительным сухим кашлем, свистящими хрипами и ощущением сдавления грудной клетки. В качестве эквивалента типичного приступа удушья может выступать приступ надсадного непродуктивного кашля, дыхательный дискомфорт. Астматические приступы возникают эпизодически, развиваются постепенно или внезапно, преимущественно ночью и в ранние утренние часы, могут быть легкими и проходить самостоятельно или затягиваться на часы и даже дни, приобретая тяжелое течение и угрожая жизни больного.

Генерализованная, но вариабельная бронхообструкция, лежащая в основе приступа удушья, обусловлена спазмом гладкомышечной ткани бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов, дискринией. Как всякий хронический воспалительный процесс, течение бронхиальной астмы имеет периоды ремиссий и обострений. Ремиссия достигается и поддерживается благодаря использованию препаратов базисной терапии (ингаляционные глюкокортикоиды и р2-агонисты пролонгированного действия), которые контролируют течение бронхиальной астмы, используются ежедневно и в течение длительного периода.

Причины обострения БА

Обострение бронхиальной астмы может быть вызвано многими причинами:

• воздействием аллергенов

- пищевых

- домашних животных

- пыльцы растений

- химических веществ

• профессиональными вредностями
• респираторными инфекциями
• интенсивными физическими нагрузками
• сменой погоды (перепадом температур)
• табакокурением
• некорректным проведением базисной терапии
• быстрой отменой системных кортикостероидов
• неправильным проведением специфической гипосенсибилизации
• приемом некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты, бета-блокаторы) и т. д.

Степени тяжести обострения

Степень тяжести обострения бронхиальной астмы определяется на основании данных анамнеза, тяжести клинических проявлений, функциональных нарушений дыхания и кровообращения. На основании этих показателей выделяют 4 степени тяжести обострений:

• легкую,
• средней тяжести,
• тяжелую,
• угрозу остановки дыхания.

Классификация позволяет четко дифференцировать тяжесть обострения бронхиальной астмы от легкой степени до астматического состояния, назначить необходимый объем лечебной помощи и объективно ее контролировать.

Астматическое состояние, таким образом, отождествляется с тяжелым неконтролируемым приступом удушья, который может явиться причиной остановки дыхания и смерти при бронхиальной астме. Понятие «астматическое состояние» предполагает тяжелую бронхообструкцию с развитием метаболических и полиорганных нарушений, с резистентностью больного к применяемой терапии.

Выделяют две клинические формы астматического состояния: одна из них — анафилактическая, которая встречается сравнительно редко и проявляется быстро прогрессирующей (вплоть до тотальной) бронхиальной обструкцией, преимущественно в результате бронхоспазма, и острой дыхательной недостаточностью. Практически эта форма астматического состояния представляет собой анафилактический шок, развивающийся при сенсибилизации к лекарственным средствам:

• ацетилсалициловой кислоте,
• нестероидным противовоспалительным препаратам,
• сывороткам,
• вакцинам,
• протеолитическим ферментам,
• антибиотикам и др.

Другая форма астматического состояния, наиболее часто встречающаяся — метаболическая — отождествляется с крайне тяжелым некупирующимся приступом бронхиальной астмы, формируется постепенно на фоне обострения бронхиальной астмы и прогрессирующей гиперреактивности бронхов. В развитии этой формы астматического состояния определенную роль играют бактериальные и вирусные воспалительные процессы в органах дыхания, бесконтрольное использование р2-агонистов, седативных и антигистаминных препаратов либо неоправданное снижение дозы глюкокортикоидов.

Лечение

Легкие приступы удушья купируются применением ингаляционных селективных р2-агонистов (сальбутамол, фенотерол). Для усиления эффекта, особенно при наличии у больного надсадного непродуктивного кашля, могут быть использованы препараты группы холинолитиков (ипратропиум бромид по 0,25—0,5 мг).

При тяжелых приступах и наличии резистентности к Р2-агонистам эффективным бронходилатирующим действием обладает эуфиллин (5 мг/кг внутривенно медленно). Эуфиллин может быть альтернативой ингаляционному введению р2-агоыистов уже вначале лечения пациента, однако врач должен помнить о таких серьезных побочных эффектах препарата, как тахикардия, нарушения ритма, судороги. По этой причине назначение эуфиллина пациентам, находящимся на плановой терашш пролонгированными теофиллинами, должно быть ограничено.

При резистентности к терапии агонистами и метилксантинами назначают кортикостероиды, последние показаны также пациентам, которые ранее получали пероральные кортикостероиды или недавно прекратили их прием, больным, которым ранее проводилась интубация при бронхиальной астме.

Пациентам, не получавшим глюкокортикоиды, первоначально вводят 100—200 мг гидрокортизона внутривенно, затем введение повторяют через каждые 6 ч до купирования приступа. Стероидзависимым больным назначают высокие дозы, из расчета 4 мг на 1 кг массы тела через каждые 2 ч, Одновременно с проводимым медикаментозным лечением пациенту назначают увлажненный кислород.

Лечение тяжелого некупирующегося приступа бронхиальной астмы (что равнозначно понятию астматического состояния) включает наряду с проведением кислородной и медикаментозной терапии инфузионную терапию, направленную на нормализацию гемодинамики и коррекцию метаболизма. Увлажненный 30—40 % кислород подается со скоростью 4—б л в 1 мин через носовые катетеры не более 15—20 мин в течение каждого часа.

Массивная глюкокортикостероидная терапия, используемая при астматическом состоянии, оказывает противовоспалительное действие, восстанавливает чувствительность Р-рецепторов к катехоламинам.

Кортикостероиды назначают внутривенно из расчета 3—4 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела. При изначально крайне тяжелом приступе бронхиальной астмы доза гидрокортизона может быть повышена до 8 мг/кг. Преднизолон и дексаметаюн используют в эквивалентных дозах.

В качестве бронходилататоров применяют эуфиллин, начальная доза которого равна 5—6 мг/кг массы тела. В дальнейшем его вводят фракционно или капельно из расчета 0,9 мг/кг в 1 ч до улучшения состояния. После этого назначают поддерживающую терапию, эуфиллин вводят в дозе 0,9 мг/кг через каждые 6—8 ч. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 2 г. Сердечные гликозиды не всегда целесообразно применять из-за гипердинамического режима кровообращения при астматическом статусе.

Инфузионная терапия восполняет дефицит жидкости и устраняет гемоконцентрацию, разжижает мокроту. В первые 1—2 ч показано введение 1 л жидкости (5 % раствора глюкозы, реополиглюкина). Общий объем жидкости за первые сутки — 3—4 л, на каждые 500 мл жидкости добавляют 10 000 ЕД гепарина, затем его дозу повышают до 20 000 ЕД в сутки. При наличии декомпенсированного метаболического ацидоза внутривенно вводят 200 мл 2—4 % раствора натрия гидрокарбоната, при дыхательной недостаточности использование этого препарата ограничивают. Для коррекции клеточной гипокалиемии вводят растворы калия.

При анафилактической форме тяжелого приступа бронхиальной астмы показано экстренное введение адренергических препаратов (раствор адреналина 0,1—0,5 мг подкожно). В крайних случаях препарат вводят внутривенно, однако такая тактика может вызвать развитие серьезных побочных эффектов. Обязательна элиминация лекарственных препаратов, вызвавших астматический статус. Внутривенно вводят достаточные дозы глюкокортикоидов (4—8 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела). Проводят оксигенацию.

При крайне тяжелом состоянии больного, неэффективности бронхолитической и кортикостероидной терапии показана ИВЛ. Необходимо отметить, что при лечении астматического приступа следует избегать назначения целого ряда лекарственных препаратов. К ним относят препараты с седативным эффектом (морфина гидрохлорид, промедол, седуксен); муколитики (ацетил-цистеин и др.); кромоны, витамины, антибиотики.

Больные с астматическим состоянием (тяжелым приступом бронхиальной астмы) в обязательном порядке должны быть госпитализированы в палаты интенсивной терапии или отделение реанимации.