Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором легкие неспособны обеспечить состав артериальной крови, достаточный для нормального функционирования всех органов и систем.

• Тяжелый приступ бронхоспазма
  
  • Лечение
• Спонтанный пневмоторакс
  
  • Лечение
• Респираторный дистресс-синдром взрослых
  
  • Лечение

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — состояние, в результате которого возникают тяжелые и угрожающие жизни нарушения обмена в тканях организма. ОДН является полиэтиологичным синдромом, то есть может иметь одну из огромного ряда причин (или несколько причин сразу). Он может быть обусловлен первичным или вторичным поражением легких, состояниями, не связанными с поражением легких или нарушением проходимости дыхательных путей (такое может быть, например, при инородных телах в дыхательных путях). К ОДН может приводить ряд состояний, в том числе ТЭЛА. Ниже описаны самые основные.

Тяжелый приступ бронхоспазма

Приступ представляет собой состояние острой обструктивной дыхательной недостаточности. Бывает при бронхиальной астме с тяжелым или среднетяжелым течением. Также причиной может быть ингаляция газов (таких как хлор) и боевых отравляющих веществ.

Симптомы

Основным проявлением является затрудненный выдох, что называется в медицине выраженной экспираторной одышкой. Человек занимает вынужденное положение. В части случаев он сидит с упором грудью на спину стула. Выдох становится длиннее, чем обычно, его характеризуют как свистящий, натужный, кряхтящий. Не смотря на то, что выдох удлинен, частота дыхательных движений в норме.

В процессе дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Это можно заметить по тому, что больной на вдохе поднимает плечи, на выдохе напряжен пресс. Крылья носа в частых случаях раздуты. В результате этого растет внутригрудное давление, нарушается венозный возврат из большого круга кровообращения.

На выдохе вздуваются вены на висках больного, на шее или на лбу. Типичен «теплый» цианоз. Человек не может быть в полной мере физически активным. Речь прерывается, поскольку сказать фразу только на одном выдохе он не может, начинает задыхаться. Человек может быть возбужден, испуган, типична «дыхательная паника», поскольку все больные боятся задохнуться и умереть.

Диагностика

Для врача имеет значение быстрый сбор анамнеза. Нужно опросить пациента и его родных, уточнив, были ли в прошлом такие состояния, а также о помощи и предыдущем лечении. Пальпация пульса обнаруживает выраженную тахикардию, характерен и парадоксальный пульс. При аускультации легких можно выслушать обилие сухих хрипов, а при крайне тяжелом приступе развивается аускультативный феномен «немых легких». При диагностике важны инструментальные методы исследования. Если не возникает угрожающего жизни состояния, в амбулаторных условиях рекомендуется проведение пикфлоуметрии.

Если пациент находится в стационаре, нужно начать мониторирование газового состава крови и кислотно-щелочного баланса. При соответствующей возможности проводят оценку ФВД, а чаще — пульса, частоты дыхательных движений и насыщения крови кислородом в условиях отделения интенсивной терапии.

Лечение

При неоказании или несвоевременном оказании неотложной помощи развивается «немое легкое», далее следует гипоксическая кома и летальный исход. Прежде всего, нужно обеспечить больному вдыхание свежего воздуха:

• расстегните воротник
• расстегните ремень
• откройте форточки/окна
• исключите воздействие фактора, вызвавшего бронхоспазм

При условии, что у пациента нет «немого легкого», сохранена видимая амплитуда дыхания, нет передозировка бета2-адреномиметиками, используют ингаляции фенотерола, сальбутамола, ипратропия бромида + фенотерола. Лучше всего делать масочную ингаляцию через небулайзер каждый час или пока приступ не будет ликвидирован. Небулайзерную терапию в части случаев проводят вместе с оксигенотерапией.

Глюкокортикоиды дают пациенту внутрь. Эффективен преднизолон в дозе 50 мг. Также можно ввести данный препарат внутривенно в дозе 120-150 мг. Если не удалось купировать приступ, следует безотлагательно отвезти пациента в больницу или отделение интенсивной терапии. Далее назначаются глюкокортикоиды внутрь каждые два часа, в сутки доза должна составить 30- 60 мг в пересчете на преднизолон.

Если ранее человек не принимал пролонгированные препараты теофиллина, вводят 15-20 мл 2,4% раствора аминофиллина внутривенно капельно. При этом рекомендуется контролировать концентрацию в плазме крови препараты. При ниже описанных признаках человека отвозят в отделение интенсивной терапии и проводят там оксигенотерапию и искусственную вентиляцию легких:

• адинамия больного
• состояние угрожающее
• заторможенность
• человек не разговаривает
• спутанность сознания
• признаки «немого легкого» при аускультации
• брадикардия
• гиперкапния и тяжелая гипоксемия

В стационаре больной должен прибывать, пока приступ полностью не прекратится. После стабилизации состояния и показателей ФВД глюкокортикоиды дают человеку внутрь в дозе от 30 мг на протяжении 3 суток. Далее нужно дообследовать человека на влияние аллергических и профессиональных факторов, чтобы предотвратить повторный бронхоспазм.

Спонтанный пневмоторакс

Это неотложное состояние, при котором воздух проникает в плевральную полость по причине нарушения целостности плевральных листков в результате образования сообщения с атмосферой через дефекты в легочной ткани, трахее и бронхах или в результате ранения грудной клетки с разрывом париетального листка плевры.

Спонтанный пневмоторакс по патогенезу делят на три группы:

• закрытый
• открытый
• клапанный

Открытый пневмоторакс. Данная форма развивается при сохранении сообщения между плевральной полостью и альвеолярным пространством через дефект висцеральной плевры. Таким образом, во время вдоха воздух свободно проникает в плевральную полость, выходя на моменте выдоха. Результатом становится спадение легкого, а органы средостения не смещаются.

Закрытый пневмоторакс. Сообщение между плевральной полостью и альвеолярным пространством временное и неожиданно прекращается, поэтому новые порции воздуха в плевральную полость не поступают. Эта форма пневмоторакса может разрешиться естественным путем.

Клапанный пневмоторакс. Эта форма случается, если дефект висцеральной плевры открывается в момент вдоха и закрывается при выдохе воздуха. Это означает, что при выдохе из плевральной полости воздух не выходит. После каждого вдоха-выдоха объем газа в плевральной полости становится всё больше. Растет внутриплевральное давление, становится больше атмосферного, в результате чего средостение смещается в нормальную сторону. Если не эвакуировать воздух, отмечается синдром сдавления, например, крупных сосудов, нервных сплетений и нарушение жизненно важных функций организма.

Симптомы

При клапанном спонтанном пневмотораксе состояние человека нормальное или удовлетворительное. Резко появляются такие симптомы:

• одышка
• боль в грудной клетке
• тревога
• тахипноэ
• слабость в теле

Одышка инспираторная, при желании вдохнуть вдох невозможен. Медики при осмотре фиксируют асимметрию грудной клетки, которая особенно видна при вдохах и выдохах. На пораженной стороне промежутки между ребрами расширяются. Характерно развитие цианоза. Также на пораженной стороне ослаблено или отсутствует дыхание при аускультации, слабое голосовое дрожание, коробочный или тимпанический перкуторный звук.

Перкуторные границы сердца смещены на непораженный бок. Пульс более частый, снижено артериальное давление. Если эти симптомы становятся более выраженными, врач говорит о клапанном спонтанном пневмотораксе, становящимся напряженным. Закрытый пневмоторакс, как правило, не является угрозой жизни больного. Он может проявляться инспираторной одышкой, которая самостоятельно проходит по мере рассасывания воздуха.

Диагностика

Диагноз подтверждается при проведении рентгена. Лучше всего применять динамическое исследование, хватит рутинной рентгенограммы. Будет видна граница поджатого воздухом легкого, кнаружи от которого отсутствует легочный рисунок. Компьютерная томография даст аналогичные данные. Но этот метод в критических ситуациях применяется редко. Клапанный пневмоторакс характеризуется отрицательной рентгенологической динамикой на протяжении 3-4 часов после начальных симптомов. Увеличивается объем воздуха в плевральной полости, происходит смещение органов средостения в противоположную пораженной сторону.

Лечение

Очень важна своевременная адекватная медицинская помощь. Обязательна госпитализация. Первая помощь при спонтанном пневмотораксе заключается в придании больному полусидячего положения. Под спиной должна быть опора. Также можно его положить, голова чуть приподнята. Откройте окно, чтобы впустить в помещение воздух, расстегните ремень на поясе и одежду возле шеи и грудной клетки.

При клапанном напряженном спонтанном пневмотораксе нужно понизить внутриплевральное давление. Делают пункцию плевральной полости, чтобы из нее вышло 500-600 мл воздуха. Аспирационная игла вводится во второе межреберье по срединно-ключичной линии. В части случаев после пункции вводят плевральный микродренаж по Сельдингеру без промедления, к нему присоединяют систему для внутривенных инфузий и опускают трубку во флакон с жидкостью. При перемещении пациента нужно расположить флакон ниже уровня его спины. В части случаев применяют такие лекарственные препараты как анальгетики и аналептики.

На этапе стационарного лечения следует ввести пациенту анальгетики, также актуальны противокашлевые препараты. Пассивное расправление с водозапорным клапаном может быть проведено при эффективном дренировании полости плевры. В части случаев применяют методы, направленные на удаление воздуха и плевральной жидкости; для этого применяются систематические пункции или постоянная активная аспирация аппаратом Гончарова.

После того, как удалось добиться расправления легкого, нужно активное дренирование на протяжении 2-3 дней и дольше. Это нужно, чтобы дефект сросся, и чтобы листки плевры не слиплись, что бывает иногда. Если после проведенных операций пневмоторакс сохранился, продолжать аспирацию врачи не советуют по причине повышения риска инфицирования плевральной полости. В таких случаях актуальна открытая торакотомия с ушиванием дефекта висцеральной плевры.

В редких случаях необходимо хирургическое лечение, заключающееся в ушивании дефектов легочной ткани, декортикации легкого или париетальной плеврэктомии, разрушении и иссечении сращений и воздушных пузырей. Также применяют резекцию пораженного отдела легкого.

Респираторный дистресс-синдром взрослых

Это состояние известно также как постперфузионный легочный синдром или синдром шокового легкого. Возникает он при различных острых повреждениях легких, проявляется нарушениями внешнего дыхания, некардиогенным отеком легких, гипоксией. На рентгенограмме видна 2-сторонняя легочная инфильтрация.

Причиной могут быть:

• сепсис
• вирусные или бактериальные пневмонии   
• травма грудной клетки
• аспирация содержимого желудка
• ожог
• глубокий или длительный шок
• утопление
• жировая эмболия сосудов
• острый геморрагический панкреатит
• кислородная интоксикация
• отравление организма наркотическим веществом

Симптомы и диагностика

Первая симптоматика проявляется спустя 2-4 часа после воздействия на организм повреждающего фактора. Дыхание становится частым и поверхностным, наблюдается одышка и гипоксемия. Полная клиническая картина видна на протяжении 1-2 суток после действия фактора. На коже могут появиться пятна, вероятен и цианоз. При ингаляции кислорода данные симптомы исчезают не во всех случаях. Сбор анамнеза предполагает выявление состояния или болезни, которые спровоцировали респираторный дистресс-синдром:

• лекарственные средства
• перенесенная операция или травма
• сепсис с первичным очагом любой локализации
• гемотрансфузии
• панкреатит
• повышение активности печеночных ферментов или уровня креатинина в крови
• аспирация желудочного содержимого

Аускультативные диагностические методы обнаруживают в части случаев сухие, а в части — влажные хрипы. Иногда аускультативная картина не выявляет отклонений. Что касается лабораторных методов исследования, нужно определить уровень электролитов в плазме крови, провести общий анализ крови, определить уровни мочевины, азота и креатинина в сыворотке крови. Предположительный диагноз во время проведения данных исследований можно поставить, проведя срочный анализ газового состава артериальной крови и рентгенографию грудной клетки. В начале фиксируют острый дыхательный алкалоз.

Фазы течения респираторного дистресс-синдрома взрослых:

• острое повреждение (нет объективных изменений)
• латентная (гипоксемия, тахипноэ, респираторный алкалоз)
• острая легочная недостаточность (рассеянные влажные мелкопузырчатые или сухие хрипы)
• внутрилегочное шунтирование (гипоксемию не удается устранить ингаляциями кислорода, проявляется респираторный и метаболический ацидоз, вероятна гипоксемическая кома)

Лечение

Необходима безотлагательная госпитализация, потому что данное состояние относится к неотложным. Независимо от причины, лечение всегда одно. До госпитализации, если есть дыхательная недостаточность, обеспечивают дыхание человека кислородом. Даже в тех случаях, когда медики сомневаются в диагнозе, применяют газовые смеси с высоким содержанием кислорода и регулярно определяют определять газовый состав артериальной крови, чтобы понять, адекватно данное лечение или нет.

При частоте 30 дыхательных движений в минуту необходима неотложная интубация для продолжения оксигенотерапии и проведения ИВЛ с положительным давлением в дыхательных путях на выходе. В частых случаях вместе с респираторным дистресс-синдромом развивается и гиповолемия. Внутривенно вводят жидкость, чтобы нормализовать выделение мочи, восстановить перфузию периферических органов и нормализовать артериальное давление. Важно проводить мониторинг объема циркулирующей крови.

Если врач по анамнезу подозревает сепсис как причину респираторного дистресс-синдрома, не стоит дожидаться результатов бакпосева. Начинают лечение антибиотиками, подобранными эмпирически. Также проводится дренирование и санация закрытых очагов инфекции.

Прогноз и осложнения

При тяжелом респираторном дистресс-синдроме выживаемость составляет, согласно медстатистике, 50%. Нужно учитывать, что при синдроме проявляются такие осложнения как вторичная бактериальная суперинфекция легких и недостаточность многих органов и систем. Часто нарушается функционирование почек.

При катетеризации центральных вен может возникнуть напряженный  пневмоторакс. Он ухудшает прогноз в разы. Падение сердечного выброса, связанное со снижением венозного возврата в результате применения ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха на фоне сохраняющейся гиповолемии, может стать причиной развития недостаточности других органов.