Капнография

Капнография, неинвазивный метод измерения и графической регистрации уровня СO2 во время дыхательного цикла, хорошо изучена, и много лет применяется для контроля за вентиляцией в анестезиологии и интенсивной терапии. Ниже будут описаны лишь наиболее актуальные аспекты применения этого метода при проведении мониторинга в интенсивной терапии.

• Капнография: контроль за вентиляцией
• Обструктивные нарушения
• Капнография: выбор параметров ИВЛ
• Подтвеждение правильной интубации

При спокойном дыхании уровень PetСO2 у здоровых людей равен 36-45 мм рт. ст. Или, если выразить концентрацию углекислого газа в процентах (1% = 7,6 мм рт. ст.) при давлении 760 мм рт. ст., FetСO2 равен 4,7-5,9%. У женщин в третьем триместре беременности нормальная PetСO2 составляет 32-36 мм рт. ст.

Фаза I обусловлена наличием аппаратного и анатомического мертвого пространства. Видно, что уровень СO2 в начале выдоха не определяется. В фазе II начинает поступать альвеолярный газ, и уровень СO2 в выдыхаемом воздухе резко повышается. В фазе III, которая получила название «фаза плато» происходит медленное повышения уровня CO2 за счет поступления прогрессивно уменьшающегося объема газа из неперфузируемых альвеол, в которых низкий уровень СO2.

В самом конце выдоха уровень СO2 максимален, это и есть PetСO2. Затем начинается новый вдох, и уровень CO2 снижается до нуля.

Капнография: контроль за вентиляцией

Капнография традиционно применяется для контроля за вентиляцией во время проведения ИВЛ. Реже – при сохраненном спонтанном дыхании пациента.

Повышение PetСO2

Повышение PetСO2 > 45 мм рт. ст. указывает на гиповентиляцию, которая выявляется капнографом не сразу, а лишь через несколько минут, которые требуются для заметного подъема концентрации СO2 в тканях, крови и альвеолах. Возможные причины: угнетение дыхательного центра, слабость дыхательной мускулатуры, бронхоспазм, неадекватная искусственная вентиляция легких.

Быстрое снижение PetСO2 до нуля

Быстрое снижение PetСO2 до нуля может быть обусловлено несколькими причинами:

• Остановкой дыхания;
• Обтурацией, смещением эндотрахеальной или трахеостомической трубки;
• Остановкой кровообращения;
• Нарушением забора газов (смещение, обтурация канюли, попадание воды);
• Неисправность аппарата ИВЛ;
• Неисправностью капнографа.

Быстрое снижение PetСO2, но не до нулевых значений

Наиболее часто встречающиеся причины быстрого снижения PetСO2 < 36 мм рт. ст. (см. Рис.4), но не до нулевых значений – капнографическая кривая сохраняется:

• Гипервентиляция при аппаратном дыхании, или одышка – на спонтанном;
• Смещение эндотрахеальной трубки;
• Тромбоэмболия легочной артерии;
• Кровотечение;
• Пневмоторакс;
• Ателектаз;
• Смещение канюли.

Обструктивные нарушения

Увеличение сопротивления во время выдоха сопровождается уменьшением скорости выделения CO2, и, часто, увеличением PetСO2. На капнограмме «фаза плато» становится наклонной.

Наиболее частые причины:

• Бронхоспазм;
• Частичная обструкция бронхов;
• Перегиб или частичная обструкция эндотрахельной или трахеостомической трубки.

Капнография: выбор параметров ИВЛ

При нормальной функции легких существует небольшой градиент 3-5 мм рт. ст. между уровнем СO2 в артерии (PaCO2) и уровнем углекислого в конце выдоха (PetСO2). Но при любом увеличении объема мертвого пространства (анатомического, аппаратного, альвеолярного), или в случае нарушения диффузии CO2 через альвеолокапиллярную мембрану (например, тяжелый ОРДС), этот градиент возрастает, причем, мало предсказуемым образом.

Практически любое поражение легких, будь то пневмония, эмфизема, астма, ХОБЛ или нарушение гемодинамики со снижением перфузии легких (например, кровотечение, сердечная недостаточность, любой вид шока и т.д.) приводят к росту мертвого пространства и снижению PetСO2.

В таких случаях только прямое определение газового состава артериальной крови позволяет достоверно судить об оптимальности ИВЛ. Обратный градиент, когда значение PetСO2 >PaCO2, возникает редко. Причины – высокая альвеолярная вентиляция, большие объемы кислорода и др.). Этот феномен значимого клинического значения он не имеет.

Внимание. У больных с легочной патологией и (или) нарушениями гемодинамики нельзя проводить коррекцию вентиляции, ориентируясь только на капнограмму.

Но если есть признаки гиповентиляции (PetСO2 > 45 мм рт. ст.), то, в большинстве случаев, больной нуждается в увеличении объема вентиляции. За исключением пациентов с хронически повышенным уровнем CO2 – ХОБЛ, сердечная недостаточность. Или в случае применения специальных методик вентиляции (пермиссивная гиперкапния). При проведении длительной ИВЛ, данные, полученные при проведении капнографии, должны регулярно сопоставляться с результатами газового контроля артериальной крови.

Вот только до сих пор в стране имеется не столь много больниц, где существует возможность проведения круглосуточного мониторинга газов крови. В то же время существует категория больных, у которых метод контроля PaCO2 по уровню PetСO2 при проведении ИВЛ обеспечивает приемлемую для клинических целей достоверность результатов. В первую очередь это больные с поражением центральной нервной системы (ТЧМТ, инсульты, другие нейрохирургические вмешательства) и (или) пациентов других профилей без грубых легочных и гемодинамических нарушений. У большинства пациентов ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции – ориентируются на PetСO2 = 34-40 мм рт. ст.

Подтвеждение правильной интубации

На сегодняшний день рекомендации категоричны: капнография должна быть использована в качестве основного подтверждающего метода, что произведена интубация трахеи, а не пищевода. При попадании эндотрахельной трубки в пищевод может наблюдаться кратковременный подъем концентрации CO2 за счет находящегося в ротоглотке газа. Но затем за несколько дыхательных циклов концентрации СO2 снижается до нуля.