Алкогольный абстинентный синдром

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) диагностируют у людей, которые долгое время злоупотребляют алкогольными напитками. Проявляется данный синдром в виде значительного тремора рук, языка или век после прекращения (или снижения количества) приема алкоголя.

• Симптомы
• Лечение абстинентного синдрома
• Дефицит жидкости

Симптомы

Для него также характерны один или несколько из приведенных ниже признаков:

• дискомфорт или слабость;
• тошнота/рвота;
• тревожность;
• вегетативная гиперреактивность (например, потливость, тахикардия, повышенное артериальное давление);
• кратковременные галлюцинации или иллюзии;
• депрессивное настроение или раздражительность;
• бессонница;
• головная боль;
• судорожные припадки.

У каких пациентов с травмами следует ожидать развитие алкогольного делирия?

У травмированных, злоупотребляющих алкоголем пациентов, с достаточно высокой вероятностью можно предсказать развитие алкогольного делирия. Прогноз основывается на результатах обычных лабораторных тестов: средний объем эритроцита (MCV) и уровень аспартатаминотрансферазы (AST). В норме средний объем эритроцита равняется 80-95 фл. У пацинтов с алкоголизмом зачастую объем выше указанных показателей.

Если MCV и AST у человека в норме, риск развития минимален (< 5%). Если оба перечисленных показателя выше верхней границы нормы, вероятность развития алкогольного делирия более 80%, и меры профилактики нужно применять заранее. Еще одним важным предиктором развития алкогольного делирия у пациентов с ААС служит снижение количества тромбоцитов <150 × 109/л.

Лечение абстинентного синдрома

Терапия направлена на устранение указанной симптоматики и профилактику тяжелых осложнений ААС – алкогольного делирия, судорожных припадков, энцефалопатии и т.д. Необходим набор инструментов, аппаратуры для искусственной вентиляции легких и проведения реанимационных мероприятий.

Больной должен находиться в умеренно освещенном, нешумном помещении. Человек должен соблюдать постельный режим, до начала седации часто приходится физически удерживать пациента. Если уровень глюкозы нельзя измерить на протяжении 2-4 минут, вводят 40-50 мл 40% глюкозы – гипогликемия часто встречается у таких пациентов.

Судороги при АСС, как правило, кратковременные и не сопровождаются развитием эпилептического статуса. Если респираторные осложнения не возникли (например, аспирация), больные не нуждаются в интубации трахеи и ИВЛ. Появления судорог должно побудить к срочному определению уровня глюкозы в крови. Лечение ограничивается назначением бензодиазепинов. У больных с повторными судорогами дополнительно назначают барбитураты длительного действия в средних дозировках (например, бензобарбитал (Бензонал) 100-200 мг).

Бензодиазепины – наиболее эффективная группа препаратов в лечении аокогольного абстинентного синдрома, но их назначение требует индивидуального подхода в выборе дозы и хорошей организации мониторинга. Подбирают такую дозу, чтобы у больного развилась легкая сонливость, нормализовался сон. В легких случаях используют пероральный прием препаратов. Чаще других используют диазепам, хлордиазепоксид, феназепам. У больных с заболеванием печени предпочтение отдают препаратам с более коротким периодом полувыведения – лоразепаму и оксазепаму.

Внимание! Эффективная суточная дозировка бензодиазепинов варьирует у разных больных в чрезвычайно широких пределах. У одних – 10 мг диазепама, введенного внутривенно, приводят к утрате сознания с угнетением дыхания и гипотонией. У других – дозы более 100 мг не способны вызвать достаточную седацию. Наблюдение за пациентом при реализации этой методики должно быть как при проведении общей анестезии.

Предлагается следующая схема введения диазепама (реланиума):

• 10 мг диазепама вводят дробно в/в– по 5 мг лекарства через 3-5 минут, или дозатором на протяжении 10-15 минут;
• При необходимости введение препарата продолжают до достижения успокоения больного, или до общей дозы 20 мг;
• Если эффект недостаточный, инъекции диазепама в дозе 10 мг внутривенно повторяют с интервалом 1-2 часа, до достижения умеренной седации;
• В любом случае доза внутривенного диазепама не должна превышать 100 мг/час или 200 мг в течение восьми часов.

При возобновлении признаков ААС, инъекцию в указанной дозе повторяют, но, чаще всего, в этом нет необходимости. Такая схема введения диазепама позволяет уменьшить риск угнетения и остановки дыхания, гипотензии. В случаях, когда нет достаточного эффекта от применения безодиазепинов, назначается инфузия пропофола, оксибутирата натрия. Дексмедетомидин, если его применять в средних дозах (ориентировочно, 0,5 мг/кг/час) не угнетает дыхания и достаточно эффективен. Но цена на препарат является очень высокой и недоступной большинству пациентов.

Бета-блокаторы и клонидин назначают, если центральные проявления ААС (тахикардия, тремор, гипертония) не удается купировать введением бензодиазепинов. Бета-адреноблокаторы имеют преимущество у больных с ишемической болезнью сердца, обладают антиаритмическим действием. В большинстве случаев используют пропранолол, дают пациенту 20-40 мг внутрь через 6 часов или метопролол 50-100 мг внутрь через 8 часов.

Клонидин (Клофелин) можно применять для лечения пациентов с бронхиальной астмой. Он способен устранить понос, часто сопутствующий ААС. Клонидин эффективен в относительно высоких дозах – 200-600 мкг внутрь через 6 часов. При внутривенном или внутримышечном введении, дозу клофелина рекомендуется увеличивать постепенно, ориентируясь на симптоматические проявления. При внутривенном введении дозу клонидина увеличивают постепенно, ориентируясь на клинические показатели (ЧСС, АД). Ориентировочно, по 0,1-0,2 мг 3 раза в сутки.

Алкоголь хорошо устраняет симптомы интоксикации, но не способен снизить частоту развития алкогольного делирия (но, в ряде случаев, способен отдалить его развитие), несколько увеличивает риск развития острого панкреатита и гепатита. Назначение алкоголя считается устаревшим методом и не рекомендовано в большинстве экономически развитых стран к использованию по этическим соображениям. По мнению некоторых исследователей, алкоголь все же можно использовать в следующих случаях:

– если больной после проведенного лечения собирается продолжить прием алкоголя;

– если у больного имеется тяжелая сопутствующая патология (например – тяжелая травма, продолжающееся кровотечение, недавно перенесенный инфаркт миокарда, серьезное оперативное вмешательство и др.). Алкоголь предпочтительно назначать в вечернее время. Средняя доза алкоголя на прием – 0,5-1 г/кг. Внутривенное введение: 30-50 мл 96% этилового спирта на 500 мл 10% глюкозы, путем медленной инфузии. Возможен и пероральный прием указанной выше дозы. В этом случае концентрация алкоголя не должна превышать 40%.

Дефицит жидкости

Многие пациенты с рассматриваемым синдромом имеют дефицит жидкости и электролитов (но таких не большинство). Большая часть пациентов может восполнять дефицит жидкости и нутриентов естественным путем. Но некоторые нуждаются в проведении инфузионной терапии. При гипотонии инфузионную терапию начинают с введения солевых растворов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера). Часто наблюдается гипогликемия. В таких случаях назначают растворы 5-10% глюкозы.

Объем вводимой жидкости определяется индивидуально, ориентируясь на общеклинические и лабораторные показатели. У большинства больных, объем инфузионной терапии составляет в среднем 2-4 литра в сутки. Проводится в виде длительной внутривенной инфузии. Потребность в электролитах медики устраняют, ориентируясь на уровень концентрации их в крови.

Если определение электролитов невозможно, поступают следующим образом: после стабилизации САД больше 100-110 мм рт. ст., и, убедившись, что диурез у больного превышает 60 мл/час, во флаконы с растворами добавляют по 20 мл 4% раствора хлорида калия и 5 мл. 25% раствора магния сульфата. Во избежание недоразумений, ориентируются на сниженную суточную потребность в электролитах: калий 0,5 м/моль/кг/сут. и магний 0,25 м/моль/кг/сут. т.е. 60-80 мл 4% хлорида калия, 20-25 мл 25% магния сульфата для больного средней массы (в сутки).

Внимание. Если нет возможности контролировать электролитный состав крови, используйте солевые растворы, не назначайте большие объемы растворов глюкозы.

Тяжелая гипонатриемия часто встречается у пациентов с алкоголизмом, и введение безнатриевых растворов может иметь катастрофические последствия.

Тиамин (витамин В1) назначается всем больным с ААС с целью профилактики энцефалопатии Вернике. Вводить нужно по 100 мг/сутки в/в, курс 3 дня. Влияние его (как, впрочем, витаминов других групп) непосредственно на течение АСС на сегодняшний день не доказано.