Почечная колика: неотложная помощь

Инфузионная терапия

Нет доказательств, что рутинное проведение инфузионной терапии показано больным с почечной коликой. Скорее наоборот – активная инфузионная терапия может способствовать повышению внутрилоханочного давления. К введению сбалансированных солевых растворов прибегают, если есть признаки дегидратации, а энтеральный прием жидкости по каким-то причинам затруднен.

Антибактериальная терапия

Раннее назначение антибиотиков безусловно показано, если есть признаки пиелонефрита и (или) сепсиса. Также обычно назначают антибиотики при затянувшемся на несколько часов приступе ПК. В качестве стартовой терапии чаще применяют цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам). Цефтриаксон к тому же оказывает обезболивающее действие.

Тошнота и рвота

При тошноте и рвоте наиболее эффективны селективные блокаторы серотониновых 5-HT3-рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2 раза в сутки в/в. Но высокая стоимость ограничивает возможность применение этих препаратов. Дроперидол, применяемый в дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки, и практически безопасен (почти не удлиняет интервал Q-T) и достаточно эффективен для лечения и профилактики ПОТР. Если использовать более высокие дозы, риск побочных эффектов дроперидола резко возрастает. Блокатор дофаминовых рецепторов метоклопрамида гидрохлорид (Церукал), вводят по 10 мг 3-4 раза в сутки в/в.

Обследование

После уменьшения болевого синдрома пациента обследуют.

Лабораторные методы

Общий анализ крови. Изменения показателей в целом не характерно для почечной колики. У дегидратированных больных могут повышаться концентрация гемоглобина и число эритроцитов.

Креатинин, мочевина. Высокие показатели являются противопоказанием выполнением экскреторной урографии и назначения НПВС;

Общий анализ мочи. Эритроцитурия встречается приблизительно у 80% больных с почечной коликой. Лейкоцитурия и бактериурия свидетельствуют о наличии инфекции мочевых путей.

Инструментальные методы обследования

Ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей – наиболее доступный метод, позволяющий выявить камни почек, верхней и, в ряде случаев, нижней трети мочеточника, а также расширение чашечно-лоханочной системы. Следует отметить, что примерно у 25% больных не находят патоло-гических изменений и расширения чашечно-лоханочной системы, что требует проведения дополнительных методов исследования.

Неконтрастная спиральная компьютерная томография (КТ) – этот метод дает наиболее полную информацию о причине обструкции, вызвавшую развитие ПК. А, заодно, выявить/исключить многие заболевания органов брюшной полости.

Экскреторная урография, до недавнего времени «золотой стандарт» в диагностике ПК, в настоящее время выполняется при невозможности выполнения КТ. Экскреторная урография позволяет выявить рентгенконтрастные камни мочевых путей. Во время приступа почечной колики, когда имеется сегментарный спазм чашечно-лоханочной или мочеточниковой мускулатуры с одновременным ослаблением кровотока в кортикальной зоне почечной паренхимы, контрастное вещество почкой не выделяется, что отмечается на урограмме признаком так называемой ―немой почки‖. Но если повышение внутрилоханочного давления не столь критично (65-100 мм рт. ст.), то на снимках четко выявляется нефрограмма (так называемая «белая почка»), указывающая на пропитывание почечной паренхимы контрастным веществом, но без проникновения его в верхние мочевые пути;

Ретроградная уретерография показана в сложных случаях дифференциальной диагностики между почечной коликой и заболеваниями органов брюшной полости, когда результаты спиральной компьютерной томографии и экскреторной урографии неоднозначны.

Дальнейшее лечение

Полученные результаты обследования определят тактику дальнейшего лечения. Пациент нуждается в специализированной урологической помощи. Проведение неотложного хирургического вмешательства при ПК рекомендуется в четырех случаях: при развитии гнойных осложнений, обструкции единственной почки, двусторонней обструкции, при некупируемой боли. Консервативное лечение возможно, если диаметр камня менее 7-10 мм. Ускорить скорость отхождения камней позволяет назначение препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру почечной лоханки и мочеточника.

Наиболее эффективными в этом плане препаратами являются альфа-1-адреноблокаторы: тамсулозин (Омник) селективно блокирует постсинаптические aльфа-1А-адренорецепторы, реже, чем неселективные препараты, вызывает гипотензию. К тому же он способен блокировать проведения болевых импульсов по нервным волокнам С-типа, и уменьшать боль. Принимают внутрь (запивая достаточным количеством воды) по 0,4 мг/сут.

Теразозин (Корнам, Сетегис) и доксазозин (Кардура), неселективные альфа-1-адреноблокаторы, имеют сопоставимую с тамсулозином эффективность. Прием начинают с дозы 1 мг. После приема, особенно первого, больной должен находиться несколько часов в горизонтальном положении. Дозу за несколько дней повышают до 4 мг/сутки. Курс в среднем продолжается 10-14 дней.

При отсутствии альфа-адренолитиков с этой же целью назначают антагонисты кальция, в частности, пролонгированный нифедипин. Принимают ретардные формы нифедипина в дозе 20-40 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Кортикостероиды способны уменьшить воспаление в месте контакта кам-ня с мочеточником и облегчить его эвакуацию. Преднизолон назначают в дозе 20 мг два раза в сутки внутрь, как дополнение альфа-1-адреноблокаторам или антагонистам кальция в случае, когда отхождение камня (камней) замедлилось.

Дротаверин (Но-Шпа) селективно блокирует фосфодиэстеразу, которая содержится в клетках гладкой мускулатуры различных органов. Это приводит к повышению концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и расслаблению гладкомышечных волокон. Дротаверин достаточно эффективно уменьшает боль при ПК. Есть данные, что назначение облегчает отхождение камней даже крупных размеров. Взрослым назначают внутрь по 40-80 мг (1-2 таб.) 2-3 раза/сут. Максимальная суточная доза – 240 мг. Препарат широко применяется при ПК в нашей стране и странах СНГ, и крайне ограниченно – в других странах мира.