Помощь при обморожении

При обморожении от действия низких температур может пострадать любой участок тела, но чаще других (приблизительно, в 90% случаев) страдают верхние и (или) нижние конечности. Ниже речь пойдет о глубоких обморожениях, когда ткани подверглись полному замораживанию. В типичных случаях установление диагноза не представляет сложностей: пораженный участок холодный и плотный на ощупь, белого или воскового цвета. Кожа обезвожена, после согревания становится багровой, синей или черной. Обычно в течение 24-48 часов формируются волдыри с геморрагическим или серозным содержимым.

• Диагностика обморожений
• Лечение
• Профилактика и лечение тромбозов
• Другие методы лечения

Никогда нельзя заранее сказать, чем закончится лечение. Но в любом случае глубокие обморожения приводят к частым ампутациям и стойкой инвалидизации.

Если больной поступил в ранние сроки после обморожения (до 6 часов), то существует возможность уменьшить степень тканевых повреждений, используя медикаментозную терапию.

В зависимости от механизма возникновения, обморожение может сочетаться с общим переохлаждением, токсическим и алкогольным опьянением, скелетной травмой, инсультом, ТЧМТ и многими другими заболеваниями и состояниями. В таких случаях часто не представляется возможным реализовать все возможности консервативного лечения отморожений.

В то же время встречаются случаи, когда можно провести полноценную профилактику тканевого повреждения. Поскольку состояние таких больных не слишком тяжелое, очень часто можно наблюдать такую картину: пациентов длительно обследуют в приемном покое. При этом никакой терапии, кроме, разве что обезболивания, этим пациентам не назначается.

Внимание. Нельзя откладывать мероприятия по лечению больных с обморожениями до «полного» обследования больного.

Чем дольше ткани находятся в замороженном состоянии, тем хуже отдаленный прогноз.

Для получения эффективного лечения и наблюдения рекомендуется перевод пострадавшего в палату интенсивной терапии.

Диагностика обморожений

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови;
• Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);
• Глюкоза крови;
• Мочевина, креатинин;
• Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;
• Лактат крови;
• Коагулограмма;
• Общий анализ мочи/

Инструментальное исследования:

• Электрокардиограмма (ЭКГ);
• Рентгенография грудной клетки;
• Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.

Мониторинг:

• Пульсоксиметрия;
• ЭКГ;
• Температура тела;
• Неинвазивное АД;
• Почасовой диурез.

Лечение

Внимание. Если пострадавший поступает в больницу с глубоким обморожением, следует как можно быстрее провести размораживание замерзших тканей.

Метод размораживания тканей путем теплоизоляции

В нашей стране наибольшее распространение получил метод, предложенный А. Я. Голомидовым. При этом способе замороженные ткани теплоизолируются от окружающей среды. Тепло в пораженный участок приходит с током крови, а восстановление обменных процессов идет от внутренних слоев ткани к периферии параллельно улучшению кровотока.

Обычно повязка формируется следующим образом: на замороженный участок без всяких предварительных манупуляций накладывается свободная бинтовая повязка. Сверху равномерно укладывается слой ваты, который фиксируется бинтом. Для уменьшения потерь жидкости укладывадывается полиэтилен. Затем – теплоизолятор (шерстяная или синтепоновая ткань и т.д). Проводится иммобилизация. Одновременно проводят мероприятия, направленные на улучшение периферической перфузии – вводят вазодилататоры (папаверин, никотиновую кислоту и др) и подогретые до 38-39°С солевые растворы. Теплоизолирующую повязку оставляют до полного размораживания тканей и восстановления кровотока.

Размораживание переохлажденных конечностей методом наложения термоизолирующих повязок хорошо подходит для оказания первой помощи, во время транспортировки пораженных, так как надежно защищает от повторного замерзания, высыхания и механического повреждения.

И в стационаре, если обморожение сочетается с глубокой гипотермией (центральная температура пациента < 32°С).

Традиционный метод размораживания тканей

Но в подавляющем большинстве случаев на стационарном этапе помощи, по мнению некоторых исследователей вопроса, основным способом размораживания тканей должен стать традиционный метод, когда замороженный участок помещают в теплую воду на 20-40 минут.

И вот почему. При быстром охлаждении тканей в первую очередь замерзает внеклеточная жидкость (при -0,6°С), где образуются мелкие кристаллы льда. При этом часть клеток, за счет повышения осмолярности, не замерзают даже при -15°С.

При медленном согревании, как это происходит при согревании конечности воздухом, в холодной воде, или при и-пользовании теплоизолирующих повязок, мелкие кристаллы не тают сразу, а преобразуются в крупные (система кристаллитов стремится к уменьшению поверхностной энергии), механически повреждая клетки. Быстрое согревание теплой водой позволяет избежать или уменьшить фазу образования крупных кристаллов. В то же время попытка увеличить скорость размораживания путем повышения температуры, увеличивает степень клеточного повреждения.

Внимание. Температура воды в течение всего периода размораживания должна поддерживаться в пределах 37-40°С.

Из-за развития болевого синдрома в период восстановления чувствительности (при температуре, приблизительно, 10°С), больной будет пытаться прекратить процесс размораживания. Убедите его не делать это, введите анальгетик.

Внимание. Процесс размораживания не должен прерываться до полного согревания конечности.

После согревания наложите свободную бинтовую повязку. В случае обморожения конечностей обязательно отделите марлевой повязкой пальцы между собой. Иммобилизуйте пораженную конечность при помощи гипсовой лангеты.

Другие, часто рекомендуемые в нашей литературе способы (инфракрасные излучатели, СВЧ и УВЧ, «синие лампы», грелки, теплый воздух, растирание спиртом, холодная вода и многие другие) приводят к непредсказуемым результатам.

Обезболивание

Размораживание сопровождается выраженной болезненностью. Наркотические анальгетики наиболее эффективно купируют боль (морфин и др.), их стоит назначить, как только процедура размораживания начнется.

Профилактика и лечение тромбозов

Нестероидные противовоспалительные средства

Восстановление перфузии в ишемизированных и поврежденных тканях сопровождается усилением свободнорадикального окисления, активацией нейтрофилов. Что в свою очередь приводит к активации цикла арахидоновой кислоты и выходу из клеток ее продуктов. Простагландин F2a (PGF2a) и тромбоксан A2 (TXA2) вызывает агрегацию тромбоцитов и тромбоз капилляров. В зависимости от степени капиллярного повреждения, процесс заканчивается: или сосудистым восстановлением с растворением сгустков. Или тромбозом сосудов, с последующей ишемией, некрозом и гангреной тканей.

По сути, используются те же подходы, как и при консервативном лечении артериальных тромбозов другой локализации. Приведенные ниже группы препаратов показали свою наибольшую эффективность в случае их применения в первые 6 часов после размораживания.

И, вероятно, сохраняют определенную эффективность при назначении их в первые сутки. Очевидно, что должны учитываться противопоказания при их назначении. И особенно осторожно надо подходить к назначению тромболитиков.

Самые доступные и относительно безопасные в применении ингибиторы TXA2 – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Все рекомендуемы ниже препараты желательно назначить до начала размораживания. Ибупрофен и ацетилсалициловую кислоту используют в дозах 300-500 мг для профилактики обморожений.

Наиболее изучены: ибупрофен по 400-600 мг 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. Ацетилсалициловая кислота по 300-500 мг 1 раз в день, некоторые авторы рекомендуют продолжать курс до момента выписки больного из стационара. Кетопрофен (Кетонал) обладает выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием. Внутривенно – инфузия 100-200 мг в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 0,5-1 часа каждые 8 часов, в течение 1-3 суток.

Внимание. Метамизол (Анальгин), парацетамол обладают низкой противовоспалительной, дезагрегационной активностью и не должны назначаться вместо рекомендуемых выше НПВС.