Отравление фосфорорганическими соединениями

Фосфорорганические соединения (ФОС) широко используют в сельском хозяйстве и быту как средство борьбы с насекомыми, грызунами, сорными растениями. Отравления могут носить сезонный и массовый характер.

Токсические дозы. По классификации Л.И. Медведя выделяют следующие группы токсических веществ:

• сильноядовитые (DL₅₀ менее 50мг/кг): тиофос (паратион, парафос), метафос (метилпаратион, метацид), меркаптофос (систокс, деметон, внуран), октаметил (шрадан);
• высокотоксичные (DL₅₀ - 200мг/кг): метилмеркаптофос (метил систокс, метилдеметон), фосфамид (диметоат, дитрол, рогор), дихлорфос (вапона, винилфосфат, ДДВФ), этион, фталофос;
• средней степени токсичности (DL₅₀ - 200 - 1000 мг/кг): хлорофос (диптерекс, диплокс, трихлорфон), карбофос (малатон, малатион), метилнитрофос (сумитион, фолитион, метилхлортион), сайфос, трибуфос, цианофос;
• малотоксичные (DL₅₀ выше 1000 мг/кг): бромофос, демуфос, темефос.

Механизм токсичности. ФОС ингибируют ферменты холинэстеразы, в основном ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхолин. Вследствие этого происходит накопление ацетилхолина, что приводит к возбуждению, а в последствии к истощению и стойкому параличу холинергических структур. Ацетилхолин осуществляет функцию медиатора в следующих структурах:

1. синапсах постганглионарных парасимпатических нервных волокон (мускариночувствительных, или М-холинорецепторах), иннервирующих внутренние органы, гладкие мышцы и сердце, а также постганглионарных симпатических нервных волокон, иннервиру их потовые железы;
2. во всех ганглиях, а также в нейромычных синапсах поперечно исчерченных мышц (никотиночувствительных, или Н-холинорецепторах);
3. в М- и Н- холинорецепторах ЦНС. Связь ФОС с холинэстеразой непрочная в течение теовых секунд, в последующие несколько часов она стабилизируйся и становится прочной примерно через 5 ч.

Симптомы отравления ФОС. В клиническом течении перорального отравления выделяют три стадии:

1. возбуждения;
2. гиперкинезов и судорог;
3. параличей.

Мускариноподобное действие проявляется стимуляцией пищеварительных желез (слюнотечением, тошнотой, рвотой, поносом), бронхиальных желез (бронхореей), слезных желез (слезотечением), потовых желез (повышенной потливостью). Также характерна брадикардия. Как результат воздействия ФОС на гладкие мышцы развивается бронхоспазм, усиливается моторика пищеварительного канала и других внутренних органов. Отмечается стойкий миоз. Большие потери жидкости приводят к гиповолемии и шоку. Никотиноподобное действие проявляется общей слабостью, умеренной артериальной гипертензией, тахикардией, тремором, подергиванием отдельных мышц или их групп с последующим развитием парезов и параличей. Поражение ЦНС сопровождается головной болью и возбуждением, возможны галлюцинации, угаетение сознания различной степени вплоть до глубокой комы, тонико-клонические судороги, угнетение дыхания.

Клиническая картина зависит от пути поступления яда в организм, может отличаться быстротой и очередностью развития отдельных симптомов. Так, при ингаляционном отравлении быстрее развиваются ринит и бронхорея, миоз; при чрескожном - потливость, миофибрилляции в месте контакта ФОС и кожи (если это кожа головы, то быстро развиваются симптомы поражения ЦНС). При попадании яда в желудок на ранних стадиях интоксикации преобладают симптомы поражения пищеварительного канала - тошнота, рвота, понос, в дальнейшем могут длительно сохраняться миофибрилляции языка.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, характерной клинической картины, специфического запаха ФОС, особенно от промывных вод желудка при приеме яда внутрь.

Наиболее выражены и длительно сохраняются подергивания мышц языка и голеней.

Отсутствие реакции суженных зрачков на внутривенное введение 1 - 2 мг атропина сульфата, наличие соответствующей клинической картины чаще всего свидетельствует об интоксикации ФОС

Определяют наличие ФОС в биологических жидкостях и активность холинэстеразы. Клинические симптомы появляются при угнетении активности холинэстеразы на 25 - 30 %, при ее угнетении более чем на 50 % обычно наблюдаются все характерные симптомы интоксикации. Если этот показатель равен 80 - 90%, то это свидетельствует о тяжелой интоксикации. Определение активности холинэстеразы в динамике позволяет оценить эффективность проводимого лечения.

Лечение. В первую очередь необходимо нормализовать функции внешнего дыхания (санация ротовой части глотки, интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ). Промывание желудка проводят до устранения запаха ФОС от промывных вод, вводят энтеросорбент и солевое слабительное. Назначают противошоковую инфузионную терапию. Специфическими антидотами ФОС являются реактиваторы холинэстеразы. В настоящее время используют аллоксим и диэтиксим.

Аллоксим в 1-й стадии отравления вводят внутримышечно по 0,075 г через 3 ч (суточная доза 0,15 - 0,3 г); во 2-й - по 0,15 г через 3 ч первые 12 ч, затем по 0,075 г через 3 ч (суточная доза до 0,9 г); в 3-й стадии - по 0,15 г через 2 ч первые 12 ч, затем по 0,075 г через 2 ч (суточная доза до 1,5 г).

Диэтиксим в 1-й стадии отравления вводят внутримышечно по 0,5 г через 4 ч (суточная доза до 1,5 г); во 2-й - по 0,5 г через 2 - 3 ч (суточная доза до б г); в 3-й стадии - по 0,5 г через 1 - 2 ч (суточная доза до 8 г).

При отсутствии аллоксима и диэтиксима используют дипироксим.

В 1-й стадии дипироксим назначают по 0,15 - 0,3 г 2 - 3 раза в сутки внутримышечно; во 2-й - по 0,15 - 0,3 г через 2 ч (суточная доза 3,6 г) внутримышечно. В 3-й стадии дипироксим назначают по 0,3 г через 1,5 ч внутримышечно.

Реактиваторы холинэстеразы обычно применяют в 1-е сутки с момента отравления, так как в дальнейшем ФОС связывается с ацетилхолинэстеразой прочно и необратимо.

Для купирования мускариноподобного действия ФОС вводят атропина сульфат подкожно, внутримышечно или внутривенно. Начальная доза препарата - 1 - 2 мг. Его вводят до исчезновения явлений гиперсаливации, бронхореи, гипергидроза, брадикардии и до появления признаков атропинизации: расширения зрачков, сухости кожи.

Обшая доза атропина сульфата в 1-й стадии - до 5 мг, во 2-й - до 20 мг, в 3-й стадии - до 50 мг. В связи с этим в ранние сроки применения экстракорпоральных методов детоксикации могут развиться явления чрезмерной атропинизации вплоть до тяжелого атропинового делирия. Поэтому при отсутствии явлений мускариноподобного действия ФОС после проведения сеансов экстракорпоральной детоксикации необходимость во введении атропина сульфата отпадает.

Экстракорпоральные методы детоксикации - гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация - эффективны в ранние сроки отравления.

Симптоматическая терапия направлена на устранение гиповолемии и борьбу с шоком. Назначают растворы кристаллоидов, декстранов, при необходимости - в сочетании с кортикостероидами и симпатомиметиками. Для устранения судорожного синдрома используют бензодиазепины и барбитураты. В целях профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Для профилактики поражений нервной системы назначают большие дозы АТФ, витаминотерапию. Наиболее выраженный лечебный эффект проявляет никотинамид - per os по 10 - 20 мг 4 раза в сутки или внутримышечно по 1 - 2 мл 1 % раствора 2 раза в сутки.