Клиническая токсикология

Существование современного общества основано па широкомасштабном производстве, которое и определяет уровень технологии в развитых странах. Характерная особенность жизни сегодня - это непрерывное внедрение и широкое использование химических средств во всех сферах деятельности человека. Цена такого прогресса - увеличение частоты отравлений (бытовых, производственных, суицидальных и криминальных). В связи с этим в последние годы в большинстве стран мира сложилась так называемая токсическая ситуация. Человечество синтезировало более 7 млн новых химических средств и их число ежегодно увеличивается на 60 - 70 тыс.

В Украине ежегодно насчитывается более 200 тыс. острых отравлений, а число смертельных исходов превышает 10 тыс.

Если принять во внимание, что отравление любым веществом определенной химической структуры (этиологический фактор) представляет собой нозологическую единицу, то окажется, что по числу таковых экзогенные отравления превосходят другие классы и группы болезней, хотя в соответствии с принятой классификацией болезней их относят лишь к одному разряду - «несчастные, случаи, отравления и травмы».

Яд - химический фактор, имеющий тенденцию нарушать равновесие между индивидом и окружающей средой. Окажет ли какое-то вещество токсическое действие на организм или нет, зависит от ряда условий и факторов. Наиболее важными из них являются доза вещества, его концентрация, способ проникновения в организм, возраст пострадавшего и исходное состояние его организма.

Значительное влияние на исход отравления оказывают своевременность и правильность оказания первой помощи, преемственность догоспитального и госпитального этапов лечения.

Реанимационные мероприятия. При нарушениях функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем с угрожающими для жизни последствиями проводят реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, ИВЛ, дефибрилляцию и др. Техника их проведения описана в соответствующей главе.

Собирание анамнеза. Важным моментом оказания помощи на догоспитальном этапе при острых отравлениях является собирание анамнестических данных о характере химической травмы, виде токсиканта, дозе яда, времени нахождения его в организме, сопутствующих заболеваниях и т.п. Если собрать анамнез не удается (коматозное состояние больного, отсутствие родственников, соседей, очевидцев и пр.), то необходимо хотя бы попытаться найти ответы на эти вопросы. Наличие в квартире большого количества медикаментов (психотропных, кардиотропных, сахаропонижающих и т.п.), соответствующая клиническая картина могут помочь врачу установить правильный диагноз и своевременно начать адекватное лечение.

Собирание анамнестических данных осуществляют одновременно с проведением неотложных лечебных мероприятий и не в ущерб им.

Клиническое обследование больного начинают с проверки функций жизненно важных органов - дыхания и кровообращения. При нарушении этих функций проводят реанимационные мероприятия, направленные на их восстановление. Только после этого приступают к обследованию других органов и систем.

Неврологический статус. У больных с угнетенным сознанием особое внимание должно быть обращено на наличие травм - ссадин, кровоподтеков. Внимательно осматривают волосистую часть головы, где могут быть раны, подапоневротические гематомы, сочетающиеся с переломами костей свода черепа и вггутричерепными гематомами.

Наличие кровотечения и особенно ликвореи из наружного слухового прохода является в экстренной ситуации более информативным признаком перелома основания черепа, чем рентгенологическое исследование.

Важное значение для дафференциальной диагаостики острых отравлений и неврологической патологии имеет исследование зрачков.

Одностороннее резкое сужение зрачка (миоз) должно вызывать крайнюю настороженность. Это может наблюдаться в начальной стадии вклинения ствола мозга в вырезку мозгового намета. Через короткий промежуток времени миоз сменяется мидриазом на стороне вклинения, и угасает фотореакция.

Двусторонний выраженный миоз - признак непосредственного поражения нижних отделов среднего мозга или вторичной компрессии ствола мозга вследствие повышения внутричерепного давления. Этот симптом часто наблюдается при отравлениях опиатами, фосфорорганическими инсектицидами, антихолинэстеразными веществами, барбитуратами, некоторыми транквилизаторами.

Двусторонний миоз бывает при быстронарастающем тромбозе основной артерии мозга, сдавлении ствола мозга спонтанным кровоизлиянием и травматическими гематомами.

Односторонний мидриаз до 5 - 6 мм с утратой фотореакции при нарастающем угнетении сознания, нестабильной гемодинамике и нарушениях дыхания свидетельствует о прогрессирующей компрессии ствола мозга с повреждением глазодвигательного нерва на стороне поражения. Это наиболее часто наблюдается при массивных прогрессирующих внутричерепных гематомах. В клинической токсикологии этот симптом встречается при острых отравлениях большими дозами ноксирона.

Двустороннее расширение зрачка на фоне комы может указывать на отравление фенотиазинами. При двустороннем мидриазе, отсутствии реакции зрачка на свет и психомоторном возбуждении, сухости кожи, гиперемии лица и гипертермии наиболее вероятно отравление центральными М-холинолитическими ядами (атропина сульфат, димедрол, циклодол, настой красавки, дурмана и др.).

Симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига) непостоянные. В первые часы заболевания отсутствует зависимость между степенью выраженности воспалительных явлений, обол очечных симптомов и отека мозга. Если менингеальные симптомы не выявлены, то это не свидетельствует об отсутствии .патологического процесса, воздействующего на оболочки мозга. Обнаружение указанных симптомов является одним из дополнительных признаков, подтверждающих поражение или раздражение мозговых оболочек.

Для острого отравления депрессантами ЦНС (снотворные, транквилизаторы, опиаты и др.) характерно преобладание угнетения дыхания над степенью угнетения сознания. При очаговых патологических процессах угнетение дыхания наблюдается лишь при терминальном вклинении в воронку большого затылочного отверстия.

Для токсических поражений ЦНС не характерна также горметония - синдром, обусловленный, как правило, увеличивающимися в объеме геморрагическими очагами в глубинных отделах полушарий большого мозга.

Синдромы децеребрационной и декортикационной ригидности в большей мере характерны для объемных процессов, чем для токсических поражений.

Состояние кожных покровов. Обращают внимание на цвет кожных покровов, их влажность, туprop, наличие отеков.

Обнаружение на коже передней поверхности бедер множественных следов инъекций и инфильтратов чаще всего свидетельствует о введении инсулина. Множественные инъекции в локтевых сгибах, флебит, рубцы, сосудистые «дорожки» свидетельствуют об употреблении наркотиков.

Резкий гипергидроз с психомоторным возбуждением или комой, гипотонус глазных мышц, судороги наблюдаются при гипогликемии. Изменения окраски кожи могут носить различный характер и иногда в сочетании с другими симптомами могут иметь определенное дифференциально-диагностическое значение. Розовато-вишневая окраска кожи и слизистых оболочек у больного с нарушением сознания характерны для отравлений угарным газом или атропиноподобными веществами. Резкая синюшность кожных покровов отмечается при отравлениях метгемоглобинообразователями или морилкой для дерева «Нигрозин». Желтушность кожи и слизистых оболочек наблюдается при позднем поступлении больных с отравлениями гепатотоксичными ядами (бледная поганка, хлорированные углеводороды и др.). Резкая бледность кожных покровов, «мраморность» кожи - признаки анемии, шока, а иногда и внутренних кровотечений.

Запах выдыхаемого воздуха имеет также важное диагностическое значение. Нередко диагноз удается установить но специфическому запаху изо рта пострадавшего или запаху рвотных масс и промывных вод. Специфическими запахами обладают спиртные напитки, продукты переработки нефти, фенолы, формалин, камфора, хлорированные углеводороды, фосфорорганические инсектициды, ацетон.

Характерные запахи имеют: фосфорорганические инсектициды (ФОИ) - запах гниющего чеснока, синильная кислота и цианиды - запах горького миндаля, скипидар - запах фиалок, никотин - запах табака.

Запах алкоголя в выдыхаемом воздухе в сочетании с угнетением сознания может указывать на алкогольную кому, однако следует иметь в виду, что это могут быть и внутримозговые катастрофы (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, субарахноидальные кровоизлияния нетравматического генеза, острые нарушения мозгового кровообращения и пр.), гипо- и гипергликемические комы, отравления друггими веществами (снотворные, нейролептики, транквилизаторы и пр.), сочетающиеся с алкогольным опьянением.

Запах ацетона может быть как при экзогенных отравлениях ацетоном и содержащими его жидкостями, так и при диабетической кетоацидотической коме.

Синдромная диагностика. При лечении острого отравления большое значение имеет диагностика ведущего синдрома, обусловливающего его клиническую картину.

Ниже приведены токсические вещества, для отравления которыми характерны определенные основные симптомы.