Неотложная помощь при заболеваниях глотки и гортани

Паратонзиллярный абсцесс - воспаление паратонзиллярной клетчатки и окружающих ее тканей.

Наиболее часто острый паратонзиллит возникает у больных хроническим тонзиллитом. Заболевание развивается в результате проникновения достаточно вирулентной инфекции на фоне ослабленной резистентности организма.

На основании клинико-морфологических изменений выделяют три стадии развития паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Первая и вторая стадии могут протекать абортивно.

В большинстве случаев процесс бывает односторонним. В типичных случаях паратонзиллярный абсцесс возникает на 4 - 5-й день после перенесенной ангины. Появляется сильная боль в горле, иррадиирующая в ухо и подчелюстную область. Вследствие отечности окружающих тканей нарушаются глотательная и речевая функции. Появляется тризм жевательных мышц. Температура тела повышается до 39 - 40 °С. С течением времени ухудшается общее состояние, нарастает интоксикация.

Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных анамнеза и фарингоскопии. При осмотре глотки отмечаются гиперемия, инфильтрация и выпячивание чаще всего над миндалиной или в других участках небных дужек.

Лечение паратонзиллита в отечной стадии и стадии инфильтрации направлено на подавление инфекции с помощью антибиотиков, гипосенсибилизацию и стимуляцию защитных сил организма. Местное лечение включает тепловые процедуры: полуспиртовые компрессы, полоскания теплыми антисептическими растворами, теплое питье.

При наличии созревшего абсцесса производят его вскрытие в месте наибольшего выпячивания, где намечается прорыв гноя. После удаления гноя больному продолжают проводить вышеуказанное лечение в течение 7 - 9 дней.

Лечение в зависимости от тяжести общего состояния проводится амбулаторно или в ЛОР-стационаре.

Окологлоточный (парафарингеальный) абсцесс. В большинстве случаев парафарингеальный абсцесс возникает как осложнение паратонзиллярного абсцесса. Инфекция проникает через боковую стенку глотки или гематогенным путем.

Диагностика развивающегося парафарингеального абсцесса часто затруднена из-за нечеткости симптоматики.

Общее состояние больного ухудшается, резко повышается температура тела, появляются симптомы выраженной интоксикации, ухудшаются показатели крови. Иногда окологлоточная флегмона может протекать при невысокой температуре тела, однако пульс в таких случаях бывает частым. Больной жалуется на боль в горле, иррадиирующую в подчелюстную область, тризм жевательных мышц, нарушение глотания.

Фарингоскопически при абсцессе в области парафарингеального пространства определяется выпячивание миндалины и мягкого неба, но, в отличие от паратонзиллярного абсцесса, сохраняется подвижность передней дужки. Если при этом наблюдается также пастозность мягких тканей под углом нижней челюсти с резкой болезненностью, которая распространяется по ходу сосудисто-нервного пучка книзу, то вероятность поставленного диагноза значительно возрастает.

Необходимо отметить, что несвоевременные диагностика и лечение парафарингеального абсцесса приводят к серьезным осложнениям: медиастиниту, сепсису, тромбозу пещеристого синуса, менингиту.

Нагноение окологлоточного пространства отогенного происхождения встречается значительно реже. В этом случае в анамнезе обязательно имеются данные о гнойном воспалении наружного или среднего уха, причем изменения в подчелюстной области и тризм развиваются без предшествующих патологических изменений со стороны глотки и полости рта.

Больных с подозрением на парафарингеальный абсцесс тонзилло- и отогенного происхождения госпитализируют в ЛОР-отделение.

Лечение хирургическое - вскрытие абсцесса через боковую енку глотки или наружным доступом.

Заглоточный абсцесс - нагноение клетчатки и лимфатических узлов ретрофарингеального пространства. Причиной заболевания является инфекция, которая чаще всего проникает лимфогенным или гематогенным путем при патологии глотки, полости слуховой трубы и среднего уха. Это заболевание может развиваться как осложнение после аденотомии, тонзиллэктомии.

Возможно также развитие заглоточного абсцесса при общих инфекциях - гриппе, парагриппе, кори, скарлатине.

Учитывая, что лимфатические узлы в заглоточном пространстве наиболее развиты в раннем детском возрасте и в 4 - 5-летнем возрасте исчезают, абсцессы ретрофарингеального пространства встречаются в основном у маленьких детей.

Различают острое, подострое и хроническое течение заглоточного абсцесса, что зависит от вирулентности инфекции и реактивности организма ребенка. В неотложной помощи нуждаются больные с острым процессом.

Наиболее ранними симптомами заболевания является боль при глотании, которая вызывает сильное беспокойство у ребенка, плаксивость, нарушение сна и аппетита. Температура тела повышается до 38 - 40 °С, нарастают симптомы интоксикации.

При абсцессе, располагающемся на уровне носоглотки, возникают нарушение носового дыхания и гнусавость. Если же абсцесс находится на уровне ротовой части глотки, то ребенка беспокоят прежде всего затруднение глотания, гиперсаливация. Он отказывается от пищи. При локализации гнойника в гортаноглотке вход в гортань суживается, нарастают симптомы стеноза, что проявляется вначале шумным дыханием, явлениями дыхательной недостаточности с инспираторной одышкой, цианозом, а в случае неоказания своевременной помощи - удушьем.

Диагноз устанавливают с учетом жалоб больного, анамнеза заболевания и данных осмотра глотки. На догоспитальном этапе при невозможности фарингоскопии производят осторожное пальцевое исследование глотки, особенно, если абсцесс расположен в ее нижних отделах.

При установлении диагноза «заглоточный абсцесс» лечение должно быть хирургическим. Больного госпитализируют в отоларингологический стационар. Однако при остром течении заглоточного абсцесса с явлениями выраженного стеноза глотки врач должен оценить состояние больного и при необходимости вскрыть гнойник на месте или же выполнить трахеостомию. Иногда в целях уменьшения стеноза на догоспитальном этапе возможна пункция гнойника иглой диаметром 1 - 1,5 мм с отсасыванием его содержимого и последующим вскрытием в специализированном отделении.

Пункцию и вскрытие гнойника производят через рот, при этом больной должен лежать на боку, а при появлении гноя его голову следует сразу опустить вниз во избежание аспирации гноя.

Стенозы глотки могут быть обусловлены травмами, инородными телами и патологическими изменениями в ней. Их диагностика, как правило, не представляет особых трудностей. При обычном осмотре глотки с помощью шпателя в большинстве случаев глается установить правильный диагноз.

Необходимо помнить, что у больных, находящихся в бессознательном состоянии, нижняя челюсть из-за атонии мышц может смещаться назад. При этом корень языка перекрывает просвет глотки, что может привести к асфиксии. В этом случае нужно выдвинуть нижнюю челюсть вперед, вытянуть язык языкодержателем или ввести воздуховод.

Больного транспортируют в профильное отделение в соответствии с основным диагнозом. При стенозе глотки, обусловленном ранением, необходимо провести фарингоскопию, чтобы исключить кровотечение и оценить степень стеноза.

Неотложная помощь включает следующее. Необходимо восстановить дыхательную функцию, вытягивая языкодержателем язык. Если это мероприятие не дало эффекта, то ввести воздуховод. При наличии кровотечения показаны срочная трахеостомия и тампонада глотки. Больного следует срочно госпитализировать в отоларингологическое или челюстно-лицевое отделение.

Стенозы гортани делят на острые и хронические. В экстренной помощи нуждаются больные с острым стенозом, однако иногда и с хроническим, если они обращаются за помощью поздно. Острый стеноз развивается либо внезапно, либо в течение нескольких часов.

Причины развития стеноза гортани разные. К ним относят:

1. воспалительные процессы в гортани (нодсвязочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит у детей, гнойные процессы);
2. отек гортани невоспалительного геиеза (аллергический ангионевротический отек Квинке);
3. ларинготрахеит при инфекционных заболеваниях (дифтерия, корь, скарлатина, грипп);
4. инфекционные гранулемы (туберкулезная, склеромная, сифилитическая);
5. травмы гортани (механическая, термическая, химическая);
6. инородные тела;
7. опухоли гортани (доброкачественные и злокачественные);
8. нарушения иннервации гортани;
9. патологические процессы, протекающие вблизи гортани и трахеи (заглоточный абсцесс, глубокая флегмона шеи, парафарингеальный абсцесс, опухоли и гнойное воспаление щитовидной железы с деформацией или расплавлением колец трахеи);
10. аномалии развития (врожденные мембраны, кисты гортани)

Главным симптомом стеноза гортани является инспираторная одышка, которая нарушает дыхательную функцию в той или иной степени. В зависимости от выраженности дыхательной недостаточности различают 4 стадии стеноза гортани.

Первая стадия характеризуется компенсированным дыханием При этом отмечаются урежение и углубление дыхания, уменьшается пауза между вдохом и выдохом, иногда замедляется пульс. Одышки нет, но она появляется при малейшей физической нагрузке.

Во 2-й стадии наблюдается неполная компенсация дыхания (субкомпенсация). Она характеризуется инспираторной одышкой и стридором, который проявляется уже в покое. В акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, при вдохе отмечается втяжение над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, а также кожи над яремной ямкой. Дыхание учащается, появляется цианоз.

Третья стадия - декомпенсация дыхательной функции. Состояние больного чрезвычайно тяжелое, нарастает цианоз, больной принимает вынужденное положение (сидячее или полусидячее с упором на руки). Дыхание становится поверхностным, пульс - частым и малым. Появляются страх, беспокойство, а иногда - двигательное возбуждение.

Четвертая стадия - терминальная. Кожа больного бледно-серого цвета, дыхание поверхностное, прерывистое, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены. В этой стадии больной теряет сознание, наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация и наступает смерть.

Продолжительность каждой стадии варьирует в широких пределах и зависит от многих факторов. Вместе с тем каждая последующая стадия короче предыдущей, а при наличии инородных тел, обтурирующих дыхательные пути, отмечаются только 3-я и 4-я стадии, что требует от врача решительных и правильных действий.

Во всех случаях при появлении выраженной одышки необходимо быстро провести дифференциальную диагностику и ycтановить точный диагноз. Одышка может быть связана с сердечной недостаточностью, легочной патологией, центральным или периферическим параличом дыхания, бронхоспазмом, инфекционными заболеваниями. Для стеноза гортани характерны урежение дыхания, стридор, несоответствие между усилиями, затрачиваемыми на дыхание, и объемом вдыхаемого воздуха. При сердечной недостаточности наблюдается тахипноэ при нормальном соотношении вдоха и выдоха. Стридор отсутствует, объем вдыхаемого воздуха достаточный. Для легочной недостаточности характерным является небольшой объем вдыхаемого воздуха. При бронхиальной астме наблюдается экспираторная одышка с типичными экспираторными шумами, выслушиваемыми при аускультации.

При любом патологическом состоянии гортани, которое может привести к асфиксии, показана срочная госпитализация больного. Объем неотложной помощи зависит от стадии стеноза и причины, вызывающей его.

В 1-й стадии экстренная помощь не требуется, однако больной нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-отделение. При транспортировке необходимо обеспечить широкий доступ свежего воздуха и исключить физическую нагрузку.