Хроническое воспаление среднего уха. Лабиринтиты. Отогенные внутричерепные осложнения.

Различают три формы хронического гнойного среднего отита: эпитимпанит, мезотимпанит и эпимезотимпанит.

В большинстве случаев хронический гнойный средний отит является следствием острого гнойного среднего отита, развившегося после перенесенных ОРВИ, кори, скарлатины, ангины и других острых заболеваний верхних дыхательных путей (у 70 % пациентов). В 4 - 5 % случаев хронический гнойный средний отит возникает вследствие травмы среднего уха. Следует отметить, что у детей и взрослых хронический гнойный средний отит может развиваться постепенно, незаметно. В анамнезе таких больных нет данных об остром воспалении среднего уха. По-видимому, в этих случаях хронический гнойный средний отит является следствием хронического секреторного отита или сальпингита.

В патогенезе заболевания важное значение имеют снижение иммунологической реактивности организма, хронические заболевания верхних дыхательных путей.

Симптомы хронического гнойного среднего отита характеризуется наличием постоянного перфоративного отверстия в барабанной перепонке, периодическим гноетечением из уха, снижением слуха, периодическими обострениями патологического процесса в среднем ухе.

Хронический мезотимпанит является наиболее доброкачественной формой заболевания и редко дает осложнения. Хронический эпи- и эпимезотимпанит часто приводит к тяжелым отогенным внутричерепным осложнениям, так как при этих формах заболевания образуется холестеатома (костоеда), развивается кариозно-некротический процесс, которые могут привести к разрушению костных стенок средней и задней черепной ямок и проникновению инфекции в полость черепа контактным путем. Кроме того, инфекция может проникать гематогенным, преформированным путями.

Отоскопическая картина хронического мезотимпанита характеризуется наличием центрального перфоративного отверстия с омозолелыми краями различной формы (от небольшого круглого до субтотального дефекта) в натянутой части барабанной перепонки, а также слизистыми выделениями.

При хроническом эпитимпаните перфорация происходит в ненатянутой части барабанной перепонки или же наблюдается краевой дефект в верхних ее квадрантах. Иногда обнаруживают дефект латеральной стенки аттика. Выделения из уха имеют гнойный характер с неприятным запахом. Часто выделяются холестеатомные массы, нередко бывают полипы или грануляции.

Обострение хронического процесса в среднем ухе наблюдается при ОРВИ или попадании воды в ухо. При обострении хронического мезотимпанита больные жалуются на боль в ухе различной интенсивности, усиление гноетечения из него, повышение температуры тела. Однако последнее бывает не всегда.

При отоскопии обнаруживают обильные слизисто-гнойные выделения, пульсирующий рефлекс, гиперемию, инфильтрацию оставшейся части барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной полости.

При обострении хронического эпитимпанита и эпимезотимпанита, кроме описанных выше жалоб, могут появиться жалобы на боль в области сосцевидного отростка, головную боль, особенно на стороне больного уха, головокружение, озноб, общее недомогание. При отоскопии обнаруживают периостит задневерхней стенки наружного слухового прохода (утолщение и гиперемию кожи, нависание), гнойные выделения из уха, пульсирующий рефлекс в области перфорации. Из-за сужения наружного слухового прохода, наличия полипа или грануляций перфорация может быть не доступна осмотру. Когда процесс переходит на костные стенки сосцевидного отростка, появляются боль в заушной области, пастозность, припухлость, инфильтрация кожи в области сосцевидного отростка, развиваются мастоидит и субпериостальный абсцесс.

Дифференциальную диагностику обострения хронического гнойного среднего отита проводят с острым ограниченным и диффузным наружным отитом, острым гнойным средним отитом, осложненным мастоидитом, хемодектомой (гломусной опухолью) среднего уха, злокачественными новообразованиями наружного и среднего уха (раком, саркомой).

Правильная оценка данных анамнеза, результаты исследования слуховой функции позволяют исключить острые заболевания наружного слухового прохода. Острое воспаление среднего уха можно отличить от хронического на основании данных анамнеза и отоскопии. Опухолевый процесс в наружном и среднем ухе отличается медленным развитием. Характерны кровянистые выделения из уха. Окончательный диагноз устанавливают после биопсии и патогистологического исследования.

Лечение. Врачебная тактика зависит от формы заболевания.

В условиях поликлиники проводят дополнительные исследования (общий анализ крови, консультация невропатолога, окулиста).

Больных с обострением хронического мезотимпанита после исключения отогенного осложнения направляют в ЛОР-отделение, где проводят консервативное лечение (антибактериальная терапия, местное применение лекарственных средств). После стихия воспалительных явлений назначают физиотерапевтические методы, в частности фонофорез раствора антибактериальных средств и гидрокортизона.

Обострение хронического эпитимпанита и эпимезотимпанита может быть начальным проявлением отогенного вне- или внутричерепного осложнения. Таких больных направляют на хирургическое лечение (санирующую общеполостную операцию на ухе) в специализированную клинику или ЛОР-отделение.

При обострении хронического гнойного среднего отита и наличии признаков отогенного внутричерепного осложнения (или при подозрении на него) больных направляют в областную специализированную клинику, где им проводят неотложную расширенную общеполостную операцию на ухе. Грубой ошибкой является назначение антибактериальных средств до окончательного установления диагноза.

Лабиринтит. В неотложной помощи чаще всего нуждаются больные с тимпаногенным лабиринтитом, который является осложнением острого или хронического гнойного среднего отита. Удельный вес этой патологии составляет 1,4 - 5% от общего числа отитов.

Тимпаногенный лабиринтит подразделяют на индуцированный, ограниченный (серозный и гнойный), острый диффузный серозный, острый диффузный гнойный, хронический (латентный) диффузный и некротический (частичный и тотальный).

Индуцированный лабиринтит - это начальная стадия острого серозного диффузного лабиринтита. Он развивается при остром и обострении хронического гнойного среднего отита.

Воспалительный процесс в лабиринтите является вторичным. Увеличивается количество перилимфы, что приводит к расширению сосудов внутреннего уха и пропотеванию плазмы.

Больные жалуются на легкое головокружение, тошноту, снижение слуха. Объективным признаком индуцированного лабиринтита является спонтанный лабиринтный нистагм в сторону больного уха.

Очень важно диагностировать лабиринтит на стадии индуцированного развития, что дает возможность предотвратить его переход в острый диффузный серозный лабиринтит.

Неотложная помощь при остром среднем отите заключается в Фоведении парацентеза, назначении массивной антибактериальной терапии, дегидратационных средств. Больных направляю для лечения в любое ЛОР-отделение.

При обострении хронического гнойного среднего отита больных направляют в специализированную клинику (отделение) для выполнения санирующей общеполостной операции на среднем ухе.

Ограниченный лабиринтит развивается при хронического гнойного среднего отита с холестеатомой, реже - при грануляционном процессе.

В ампуле горизонтального полукружного канала образуется фистула. Различают серозную и гнойно-грануляционную формы заболевания.

Больные жалуются на головокружение (при туалете уха, сморкании, езде в транспорте, лифте).

Объективный признак заболевания - положительный фистульный симптом: при надавливании на козелок появляются лабиринтный нистагм, направленный в сторону больного уха, и головокружение.

При серозном ограниченном лабиринтите наблюдаются смешанная форма тугоухости, умеренное повышение порогов восприятия тонов по костной проводимости.

Гнойно-грануляционная форма характеризуется тошнотой, рвотой, выраженными вестибулярными нарушениями и постепенным развитием полной глухоты. Возможны такие осложнения, как диффузный гнойный лабиринтит, менингит, абсцесс мозжечка.

Внезапный приступ головокружения, нарушение равновесия, тошнота и рвота могут возникнуть при тяжелой физической нагрузке, перегревании, попадании воды в ухо, проведении манипуляций в ухе (промывании аттика, удалении полипа и грануляций).

Больному нужно придать горизонтальное положение. Назначают спазмолитические средства: 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата подкожно, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата подкожно или 2 мл комиламина внутримышечно. Внутривенно вводят 20 мл 20% раствора глюкозы и 5 - 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Больных хроническим гнойным средним отитот и серозным ограниченным лабиринтитом без выраженных вестибулярных нарушений направляют в ЛОР-клинику (отделение) для проведения плановой санирующей операции, тимпанопластики.

Больных гнойно-грануляционным ограниченным лабиринтитом, с вестибулосоматическими и вестибуловегетативными нарушениями направляют в ЛОР-клинику или отделение для проведения неотложной санирующей операции на среднем ухе.

Острый диффузный серозный лабиринтит является проявлением острого гнойного среднего отита или хронического гнойного среднего отита. Заболевание может развиться одновременно с острым средним отитом. В его патогенезе выделяют ряд факторов: отсутствие о затруднение оттока гнойного экссудата из барабанной полости, резкое повышение внутритимпанального давления, набухание эластических волокон мембран слуховых окон, которые становятся проходимыми для токсинов. Во внутреннем ухе увеличивается количество перилимфатической жидкости и возникает гидропс лабиринта. Наблюдаются изменения в эндолимфе: набухание и отек волосковых клеток, нарушение в них обмена. Заболевание протекает в легкой и тяжелой формах. Для тяжелой формы характерна бурная лабиринтная атака, характеризующаяся выраженными вестибулосенсорными (головокружение), вестибуловегетативными (тошнота, рвота) и вестибулосоматическими (нарушение равновесия) реакциями. Резко ухудшается общее состояние больного, однако температура тела нормальная.

Объективным симптомом диффузного серозного лабиринтита является спонтанный периферический ритмический нистагм, который при легкой форме заболевания направлен в сторону больного уха, а при тяжелой - в сторону здорового. Слуховая функция резко снижается.

Диагноз серозного лабиринтита при тяжелом его течении устанавливают в процессе лечения больного, когда в определенной степени восстанавливается слуховая функция.

Догоспитальная неотложная помощь включает купирование самых тягостных симптомов (головокружения и вегетативных реакций), направление больного в ЛОР-стационар.

Внутривенно медленно вводят 2 мл 0,5 % раствора сибазона в 10 % растворе глюкозы, подкожно - 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата. Транспортировку больного осуществляют в положении лежа на боку, голову при этом поворачивают в сторону, на которой головокружение менее выражено.

В стационаре лечение проводят с учетом формы среднего отита.

При остром среднем неперфоративном отите производят парацентез, назначают антибактериальные, дегидратационные, спазмолитические и холинолитические средства. При остром среднем отите и мастоидите производят мастоидэктомию.

При обострении хронического гнойного среднего отита показана отсроченная (на 1-2 дня) общеполостная операция на среднем ухе. Проводят антибактериальную и дегидратационную терапию.