Абсцесс носовой перегородки. Заглоточный абсцесс. Паратонзиллярный абсцесс. Острый стеноз гортани. Внутричерепные отогенные и риногенные осложнения.

Неотложную помощь оказывают при тяжелых заболеваниях ЛОР-органов - абсцессе носовой перегородки, заглоточном и паратонзиллярном абсцессах, остром стенозе гортани, внутричерепных и орбитальных осложнениях.

Абсцесс носовой перегородки развивается вследствие травмы наружного носа, образования гематомы и ее инфицирования, что приводит к хондроперихондриту четырехугольного хряща, возникновению в нем дефекта, а также к деформации спинки носа. Опасность абсцесса носовой перегородки заключается в развитии внутричерепного осложнения. Заболевание характеризуется общими и местными симптомами. К последним относят затруднение носового дыхания, боль в области переносицы и лба. При риноскопии обнаруживают подушкообразное выпячивание на носовой перегородке с одной или с обеих сторон, гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки. При пункции получают гной. Неотложная помощь включает вскрытие абсцесса носовой перегородки и его дренирование. При двустороннем абсцессе производят разрез слизистой оболочки с обеих сторон. В послеоперационный период назначают антибиотики.

Заглоточный абсцесс характеризуется гнойным поражением заглоточных лимфатических узлов и рыхлой клетчатки. Он встречается у новорожденных и детей первых лет жизни. У детей школьного возраста, как правило, развивается паратонзиллярный абсцесс - гнойное воспаление паратонзиллярной клетчатки. Следует отметить, что паратонзиллярный абсцесс может быть и у новорожденных.

Заглоточный абсцесс обычно является осложнением ОРВИ и воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Клиника заболевания зависит от реактивности организма, локализации и величины абсцесса. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды, у него появляются затруднение носового дыхания, храп, изменяется голос, нарушается сон. Постепенно развиваются дыхательная недостаточность, инспираторная одышка. Обращает на себя внимание вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы шеи. При фарингоскопии обнаруживают подушкообразное выпячивание на задней стенке глотки, гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки. У детей грудного возраста следует шире применять пальцевое исследование задней стенки глотки. При этом обнаруживают мягкое выпячивание. Если его пунктировать толстой иглой с коротким срезом, то в шприц поступает гной.

Неотложная помощь заключается во вскрытии абсцесса и его дренировании. На следующий день производят расширение полости абсцесса. У грудных детей целесообразно вначале произвести пункцию абсцесса, отсосать патологическое содержимое, а затем вскрыть абсцесс и аспирировать гной с помощью отсоса.

Паратонзиллярный абсцесс наиболее часто является осложнением ангины, реже - заболеваний зубочелюстной системы. Клиническая картина заболевания характеризуется повышением температуры тела, появлением боли в горле, головной боли, затруднением глотания, а также саливацией, тризмом жевательных мышц. Речь становится гнусавой. У детей проведение фарингоскопии затруднено в связи с наличием тризма жевательных мышц. Однако при осмотре можно увидеть гиперемию и инфильтрат но слизистой оболочки передней и задней дужек миндалины. Последняя смещена к средней линии. В большинстве случаев подвижность мягкого неба ограничена. При самопроизвольном вскрывании абсцесса общие и местные симптомы постепенно исчезают и через 5 - 6 сут наступает клиническое выздоровление.

Неотложная помощь при паратонзиллярном абсцессе зависит от стадии воспалительного процесса. В стадии инфильтрации проводят консервативное комплексное противовоспалительное лечение, которое позволяет ускорить обратное развитие воспалительного процесса. В стадии абсцедирования производят вскрытие в месте наибольшего выпячивания. Следует подчеркнуть, что скальпелем разрезают только слизистую оболочку, а далее тупым путем продвигают зажим или корнцанг в сомкнутом виде вглубь раны и затем разводят бранши в стороны для лучшего дренирования полости абсцесса. На следующий день края раны разводят для полного опорожнения абсцесса. Антибиотикотерапию применяют только при тяжелом состоянии ребенка или при появлении осложнений.

Острый стеноз гортани у детей развивается на фоне острого стенозирующего ларинготрахеита, острого отека гортани различного генеза, включая дифтерию и другие инфекционные заболевания.

Наиболее частой причиной развития острого стеноза у детей является острый стенозирующий ларинготрахеит - воспалительный процесс в гортани и трахее. Сужение последних вызывает дыхательную недостаточность. При остром стенозе гортани выделяют стадии компенсации, субкомиенсации, декомпенсации и асфиксии. Объем неотложной помощи зависит от степени декомпенсации.

По локализации воспалительного процесса в гортани различают эпиглоттит, над- и подскладочный ларингит; по характеру воспалительного процесса - катаральную, отечно-инфильтративную, фибринозно-гнойную, геморрагическую, герпетическую, язвенно-некротическую и смешанную формы. Характер воспалительного процесса определяют с помощью прямой ларингоскопии.

Острый стенозирующий ларинготрахеит чаще возникает у детей до 3-летнего возраста. Как правило, он является осложнением гриппа, парагриппа и других ОРВИ. Причем стеноз гортани может развиться постепенно или внезапно. Клиническая картина зависит от степени стеноза, его локализации, протяженности, быстроты развития и характера патологического процесса. Ведущим симптомом заболевания является стеноз гортани и трахеи в результате отека и инфильтрации слизистой оболочки, спазма мышц гортани и образования корок.

В большинстве случаев симптомы заболевания появляются ночью. Возникает беспокойство, нарушается сон, повышается температура тела, затрудняется дыхание, появляется лающий кашель.

Вначале появляется шумное дыхание при вдохе. Последний удлинен, пауза между вдохом и выдохом укорочена. В акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, что проявляется небольшим втяжением яремной, над- и подключичных ямок. Это 1-я стадия стеноза гортани (стадия компенсации), при которой происходит сужение просвета гортани на 1/4 от нормы.

В случае прогрессирования заболевания наступает 2-я стадия стеноза гортани (стадия субкомпенсации). В этой стадии просвет гортани суживается наполовину. Ребенок возбужден, капризен, у него усиливается инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют мышцы межреберных промежутков и частично брюшного пресса, вследствие чего наблюдается втяжение межреберных промежутков и небольшое втяжение надчревной области.

В 3-й стадии стеноза (стадии декомпенсации) наблюдается выраженная инспираторная одышка с удлиненным вдохом. При этом отмечается выраженное втяжение податливых мест грудной клетки и надчревной области.

В 4-й стадии стеноза (стадии асфиксии), или терминальной, ребенок находится в крайне тяжелом состоянии. Дыхание поверхностное, бесшумное. Тоны сердца глухие, пульс еле ощутим, брадикардия. Это грозные симптомы, которые указывают на остановку сердечной деятельности. Затем наблюдаются отдельные глубокие вдохи, потеря сознания, мидриаз, непроизвольное мочеиспускание. Вскоре прекращаются дыхание и сердечная деятельность.

Неотложную помощь в 1-й стадии заболевания начинают с проведения отвлекающей терапии. Рекомендуются горчичники на грудную клетку и гортань, горчичные ножные ванны, тепловые процедуры, включая полуспиртовой компресс на область шеи и грудной клетки. Вместо горчичников можно применять перцово-камфорный линимент, капсин и раздражающие мази. Затем применяют ингаляции настоя лекарственных трав (ромашка, шалфей, бессмертник, эвкалипт) или 1 % раствора натрия гидрокарбоната, протеолитических ферментов; аэрозоли с противоотечными лекарственными средствами (1 мл 5 % раствора эфедрина гидрохлорида, 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, 0,3 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 1 мл 1 % раствора димедрола, 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты). На одну ингаляцию употребляют 2 мл смеси В комплексном лечении назначают антигистаминные средтва (димедрол, пипольфен, диазолин в общепринятых возрастных дозах), антибиотики и кортикостероидные препараты. Из кортикостероидных препаратов назначают гидрокортизон из расчета 2 мг/кг массы тела внутримышечно или преднизолон - по 1 - 2 мг/кг в сутки в 2 приема через 12 ч внутривенно в течение дней (отменяют без постепенного снижения дозы).

Во 2-й и 3-й стадиях стеноза гортани дозу гидрокортизона увеличивают до 10 - 15мг/кг, а преднизолона - до 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 5 - 10 дней. Препараты отменяют после постепенного снижения их дозы. В этой стадии применяют литическую смесь, состоящую из равных объемов 1 % раствора димедрола, 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 1 % раствора промедола и 2,5 % раствора аминазина. В зависимости от возраста применяют от 0,5 до 2 мл этой смеси внутримышечно. Проводят дезинтоксикационную, дегидратационную и симптоматическую терапию. Ребенка следует поместить в кислородную палатку, куда подают водяные пары.

В 3-й стадии заболевания целесообразно с помощью прямой ларингоскопии произвести туалет гортани и трахеи. В просвет гортани вводят теплый изотонический раствор натрия хлорида с протеолитическими ферментами (1 мг в 1 мл), антибиотиками (10 000 - 25 000 ЕД в 1 мл) и кортикостероидными препаратами (гидрокортизон - по 20 - 30 мг в 10 мл) с последующим отсасыванием влитого раствора. Удаление вязкого экссудата и корочек позволяет уменьшить дыхательную недостаточность и обеспечивает доступ медикаментов к слизистой оболочке гортани и трахеи. В случае неэффективности комплексного лечения в 3-й стадии показана интубация термопластической трубкой на срок до 3 - 5 сут у детей до 3-летнего возраста и до 10 сут у детей школьного возраста. Размер термопластической трубки следует подбирать с учетом степени сужения гортани.

Если интубация гортани не дает положительного эффекта, то прибегают к нижней трахеостомии, которую следует выполнять на интубационной трубке. При отсутствии интубационных трубок производят трахеостомию, лучше с использованием пластмассовой трахеоканюли, которая не оказывает сильного раздражающего действия на окружающие ткани и позволяет проводить электро- и фонофорез на гортань. Таким образом, рациональная поэтапная неотложная помощь является высокоэффективной.

Стеноз гортани у детей может быть вызван укусом пчел или ос в область языка и шеи. В этом случае в течение нескольких минут могут развиться отек гортани и дыхательная недостаточность вплоть до асфиксии.

Отек слизистой оболочки наиболее выражен в области ротовой части глотки и преддверия гортани, подголосовой полости. Окраска слизистой оболочки беловато-желтоватая, четкие воспалительные изменения отсутствуют, температура тела в норме.

Дети жалуются на дискомфорт, ощущение сдавливания в горле, затрудение при глотании и изменение голоса.

Больного необходимо госпитализировать. Проводят противо-отечную терапию. В комплексе лечебных мероприятий назначают кортикостероидные, антигистаминные и спазмолитические препараты, по показаниям - интубацию или трахеостомию. В экстремальной ситуации лучше сделать коникотомию - одномоментное рассечение кожи и конической связки. Последняя находится между щитовидным и перстневидным хрящами. Можно проколоть коническую связку толстой иглой, что обеспечит дыхание на протяжении непродолжительного времени, а затем следует сделать интубацию трахеи или трахеостомию.

К внутричерепным отогенным и риногенным осложнениям относят менингит, экстра- и субдуральный абсцесс, абсцесс мозга или мозжечка, тромбоз сигмовидного и кавернозных синусов. При этих осложнениях неотложная помощь заключается прежде всего в хирургической санации очага инфекции и применении интенсивной комплексной противовоспалительной терапии. Назначают антибиотики, дегидратационную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Следует отметить, что при остром гнойном среднем отите показан парацентез, а при обострении хронического эпитимпанита - оперативное вмешательство на ухе. При хроническом мезоэпитимпаните в стадии ремиссии и молниеносном развитии менингоэнцефалита оперативное вмешательство на полости среднего уха неоправдано. В таких ситуациях проводят комплексное диагностическое обследование с применением електроэнцефалографии, эхографии, реоэнцефалографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии и других четодов, а затем решается вопрос о проведении хирургического вмешательства.

Среди риногенных орбитальных осложнений различают негнойные (отек век, отек ретробульбарной клетчатки, простой периостит орбиты) и гнойные (абсцесс век, субпериостальный и ретробульбарный абсцессы, флегмона орбиты) осложнения.

Неотложная помощь при негнойных орбитальных осложнениях заключается в консервативном противовоспалительном лечении с обязательным проведением несколько раз в день анемизации носовых ходов сосудосуживающими препаратами. При необходимости делают пункции верхнечелюстных и лобных пазух. Показаны аерозольные ингаляции антибиотиков (эритромицин, новоиманин) и антисептиков. Целесообразно назначить другие физиотерапевтические процедуры.

При гнойных риногенных орбитальных осложнениях неотложная помощь включает прежде всего экстраназальное радикальное оперативное вмешательство на соответствующей пазухе и орбитотомию для дренирования абсцесса. В послеоперационный период производят мощную противовоспалительную терапию до полного выздоровления.