Инородные тела ЛОР-органов у детей

Оказание помощи при инородных телах ЛОР-органов является одной из наиболее важных и ответственных задач детской оториноларингологии, так как в структуре смертности от ЛОР-заболеваний они занимают 2-е место. Это касается прежде всего инородных тел нижних дыхательных путей и гортанной части глотки. Ранняя диагностика и правильная тактика лечения значительно снижают смертность детей с данной патологией.

Инородные тела дыхательных путей наиболее часто встречаются у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Следует отметить, что у детей до 1 года инородные тела встречаются редко.

В дыхательные пути попадают самые разнообразные инородные тела: семечки подсолнуха, арбуза или тыквы, фасоль, пищевые продукты. Дети школьного возраста чаще всего аспирируют канцелярские принадлежности, гвозди и др.

Механизм аспирации инородных тел связан с неожиданным глубоким вдохом, который бывает при плаче, смехе, испуге, падении, во время еды (естественно, при наличии в полости рта инородного тела).

Анатомо-физиологические особенности зубочелюстной и дыхательной систем у детей, плохой самоконтроль и другие факторы способствуют попаданию инородных тел в дыхательные пути.

Клиническая картина разнообразна и зависит от характера инородного тела, его величины и формы, локализации в дыхательной системе, сроков нахождения в ней, возраста ребенка и общего состояния. Различают молниеносную (сверхострую), острую, подострую, хроническую и бессимптомную клинические формы.

Молниеносная клиническая форма развивается в течение нескольких минут, когда инородное тело закрывает вход в гортань или (реже) локализуется в области бифуркации трахеи, прикрывая собой оба главных бронха. Для этой клинической формы характерна внезапно возникающая острая дыхательная недостаточность, к которой присоединяются сердечно-сосудистые реакции. Развиваются инспираторная одышка, асфиксия, мидриаз, судороги. При неправильной тактике оказания неотложной помощи наступает летальный исход.

При молниеносной форме следует немедленно принять меры по смещению или удалению инородного тела из гортани. Для этого ребенка переворачивают вниз головой и, удерживая за ноги несколько раз встряхивают или же делают поколачивания в межлопаточной области. При усилении дыхательной недостаточности производят коникотомию (одномоментный чрескожный разрез конической связки). Врач скорой помощи должен владеть прямой ларингоскопией и уметь удалять инородное тело щипцами. По показаниям проводят интубацию гортани и реанимационные мероприятия.

При остром и подостром течении различают три периода: начальный, латентный и явный.

• В начальный период развивается приступ удушья различной продолжительности (от нескольких секунд до 15 - 20 мин). Это происходит в момент прохождения инородного тела по дыхательным путям, что вызывает их механическое закрытие и ларингоспазм вследствие раздражения рефлексогенных зон.
• Далее наступает латентный период, который длится от нескольких дней до 14 - 16 дней. В этот период клинические признаки заболевания отсутствуют.
• Затем наступает явный период, который характеризуется различными проявлениями: острым ларингитом, трахеитом, бронхитом, пневмонией, кровотечением, ателектазом легкого и др. При постановке диагноза учитывают данные анамнеза и клинико-инструментальных исследований.

Данный контингент больных следует направить в крупный городской или областной детский стационар. При удалении инородного тела из дыхательных путей методом выбора является бронхоскопия под наркозом.

Баллотирующее инородное тело дыхательных путей, которое при дыхании движется по трахее, определяют по характерному звуку и возникновению приступа асфиксии, когда инородное тело ущемляется между голосовыми складками. В этом случае удаление инородного тела производят по месту госпитализации в районной больнице. Транспортировку в областную больницу следует осуществлять в сопровождении отоларинголога после проведения трахеостомии. Если транспортировка ребенка невозможна, то целесообразно вызвать бригаду врачей для оказания неотложной помощи на месте.

Инородные тела глотки. Чаще всего встречаются инородные тела ротовой части глотки, реже - гортанной ее части и очень редко - носовой части. В последнюю они проникают во время рвоты.

Дети жалуются на першение, тошноту, рвоту. Диагноз устанавливают на основании данных передней и задней риноскопии, пальцевого исследования и редко - рентгенологического исследования. Удаление инородного тела из носовой части глотки не требует срочности. Его производят под наркозом.

В ротовой части глотки встречаются разнообразные инородные тела: рыбьи кости, кусочки проволоки или дерева, канцелярские принадлежности.

У детей всегда появляются боль в ротовой части глотки, особенно при глотании, ощущение инородного тела. Диагноз устанавливают при фарингоскопии. Необходимо тщательно осмотреть все анатомические части ротоглотки. Особое внимание следует обратить на небные миндалины, передние и задние дужки, заднюю стенку глотки и корень языка. Это типичные места локализации инородных тел.

Следует подчеркнуть, что длительное нахождение инородных тел в глотке может привести к развитию паратонзиллярных и заглоточных абсцессов, кровотечению.

Удаление инородных тел из ротовой части глотки производят натощак с помощью кровоостанавливающих зажимов, пинцетов и корнцангов.

Инородные тела гортанной части глотки и пищевода встречаются нередко. Обычно они локализуются в грушевидных карманах у входа в пищевод (до 80 % случаев). Большие инородные тела могут прикрывать вход в гортань, вызывая явления удушья. Симптомы инородных тел гортанной части глотки и шейной части пищевода сходны. Они зависят от характера, величины и формы инородных тел, сроков их нахождения и, наконец, от возраста больных. Характерными признаками являются боль, дисфагия, саливация. Если инородное тело попадает в грудную часть пищевода, то больные четко указывают уровень его нахождения. Следует иметь в виду, что в пищеводе инородные тела могут находиться бессимптомно, особенно у детей первых лет жизни вследствие пониженной чувствительности слизистой оболочки пищевода). Как правило, наблюдаются вегетативные симптомы: побледнение кожи лица, холодный пот, замедление пульса и дыхания, другие нарушения.

При осмотре гортанной части глотки и шейной части пищевода отмечается локальный отек слизистой оболочки и скопление слюны. Шея при пальпации безболезненна, но могут быть инфильтраты, подкожная эмфизема, и тогда при пальпации отмечается болезненность.

Инородные тела пищевода могут вызвать многочисленные осложнения: эзофагит, периэзофагит, абсцесс стенки пищевода, проникающие и непроникающие ранения стенки пищевода, медиастинит, травматическое повреждение аорты, сердца и плевры, кровотечение из крупных сосудов, пищеводно-трахеальные свищи.

Контрастные инородные тела диагностируют с помощью рентгенологических исследований. Основными методами диагностики неконтрастных инородных тел являются гипофарингоскопия и эзофагоскопия. С помощью этих методов производят удаление инородных тел. Если они оказываются неэффективными, то показано хирургическое лечение (с наружным доступом). Другие способы удаления инородных тел в настоящее время не применяют из-за опасности повреждения стенки пищевода.

Инородные тела полости носа встречаются часто. Они локализуются чаще всего в передних частях носа и нижнем носовом ходе. В околоносовых пазухах инородные тела встречаются при колотых ранах и огнестрельных ранениях.

В ранние сроки диагностика инородного тела не вызывает затруднений. Установить диагноз сложнее в тех случаях, когда в полости носа возникают отек, инфильтрация слизистой оболочки, грануляции и кровотечения.

Удаление инородных тел из полости носа следует начинать с высмаркивания, но перед этим ребенку необходимо закапать в нос сосудосуживающие препараты (3 % раствор эфедрина гидрохлорида, нафтизин, санорин и др.). Затем можно попытаться отсосать инородное тело из полости носа. Если это не удается, то показано инструментальное удаление. Круглые инородные тела удаляют пуговчатым зондом или крючком, причем инструмент заводят за инородное тело. Плоские инородные тела удаляют пинцетом, ушными щипцами. Таким образом, для удаления инородных тел из полости носа необходимо иметь набор инструментов. При необходимости можно применить общее обезболивание. Извлечение инородных тел вслепую не рекомендуется.

Инородные тела околоносовых пазух удаляют хирургическим способом.

Инородные тела уха чаще локализуются в наружном слуховом проходе, реже - в полости среднего уха. Они могут свободно лежать или быть вклиненными. Иногда инородные тела внедряются в мягкие ткани.

Диагностика инородного тела уха не сложна. Решающее значение имеют данные отоскопии, микроотоскопии.

Удаление инородного тела слухового прохода начинают с его промывания с помощью шприца Жане. При необходимости удаляют инородные тела с помощью инструментов (набора Гартманна) под общим обезболиванием. Оперативное лечение показано в тех случаях, когда невозможно удалить инородное тело с помощью инструментов, а также если оно находится в полости среднего уха. Живых насекомых сначала умертвляют с помощью этилового спирта, а затем вымывают.