Эпилептическое, психогенное, психопатическое и аментивное возбуждение. Эпилептический статус.

Эпилептическое возбуждение проявляется при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилептической болезнью (поэтому важно для его распознавания выяснить наличие эпилептических припадков в анамнезе).

Характерны внезапное начало и столь же внезапное окончание этого расстройства психики. Наблюдаются злобно-напряженный аффект, дезориентировка, контакт с больным невозможен.

Под влиянием острых бредово-галлюцинаторных переживаний возбуждение достигает апогея. Больной чрезвычайно опасен, так как может внезапно наброситься на окружающих и нанести им тяжелые повреждения.

Больные височной эпилепсией иногда могут совершать насильственные действия во время припадка, который продолжается 1-2 мин.

После припадка в течение 10 мин и более у больного наблюдается спутанность сознания, он ничего не помнит, контактировать с окружающими не может, хотя иногда совершает целенаправленные действия.

В редких случаях, когда требуется срочная седативная терапия, внутримышечно вводят 10 - 20 мг диазепама. При необходимости препарат вводят повторно.

Эпилептическое возбуждение купируют аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном. При отсутствии этих лекарственных средств внутривенно медленно вводят 2-10 мл 2,5% раствора гексенала или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

Психогенное возбуждение обычно связано с острой психической травмой или ситуацией, угрожающей жизни (землетрясение катастрофа и др.). Оно проявляется в рамках аффективно-шоковых состояний. Отмечаются психомоторное возбуждение, выраженные аффективные и вегетативные нарушения. Клиническая картина варьирует от однообразного монотонного возбуждения (при этом больной издает нечленораздельные звуки) до хаотического бессмысленного возбуждения, фугиформного панического бегства, нанесения самоповреждения. Возможны суицидальные тенденции. При катастрофах паника охватывает большие группы людей. У больных наблюдаются сердцебиение, сухость во рту, потливость, дрожание конечностей, глубокое судорожное дыхание, страх смерти. Симптомы паники обычно исчезают после того, как врач или медсестра успокоят больного, а также после назначения внутрь 5-10 мг диазепама или других препаратов бензодиазепинового ряда.

Неотложная помощь требуется в тяжелых случаях. Назначают аминазин, тизерцин или хлорпротиксен. В легких случаях вводят реланиум - по 2 - 5 мл 0,5% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 20 % растворе глюкозы либо элениум - до 10 - 15 мг в сутки внутримышечно или внутривенно. При незначительном возбуждении эти препараты назначают внутрь: реланиум - по 10 - 30 мг, элениум - по 40 - 50 мг в сутки. Можно назначить феназепам - до 5 мг в сутки.

Психопатическое возбуждение возникает у пациентов с аномалиями развития личности вслед за воздействием внешних раздражающих факторов. При этом ответная реакция неадекватна причине, ее вызвавшей. Возбуждение сопровождается агрессивностью и злобностью, которая направлена на лиц, обидевших больного. Нередки угрозы, выкрики, циничные ругательства. Характерны выраженная напряженность, аффективность, демонстративность поведения больного, его стремление привлечь к себе внимание окружающих. Для истерического варианта психопатического возбуждения характерна демонстративность с бурными эмоциональными реакциями, настойчивым стремлением добиться сочувствия, жалости окружающих. Мимика и психомоторика больных подчеркнуто вычурны, выразительны, экспрессивны. В отличие от больных психогенным возбуждением, они учитывают обстановку и нередко могут удержать себя от опасных действий, если знают о возможной ответственности. Опасность представляют агрессивные действия в отношении окружающих, а также демонстративные суицидальные действия, которые часто завершаются летальным исходом. Психопатические личности часто в болезненном состоянии прибегают к алкоголизации или наркотизации, что резко усиливает психопатическое возбуждение.

Неотложная помощь включает меры коррекции поведения больного. Необходимо спокойно и твердо сказать, что поведение больного никого не пугает и, кроме того, не производит впечатления, что он обязан успокоиться и взять себя в руки, так как не является душевнобольным и ответственен за свои поступки. При истерическом возбуждении можно резким окриком или другим способом потребовать больного успокоиться или же переключить его внимание. Назначают аминазин, тизерцин или хлорпротиксен, которые в дальнейшем по мере уменьшения выраженности возбуждения заменяют транквилизаторами (элениумом, седуксеном, феназепамом и др.).

Больных, находящихся в состоянии возбуждения, госпитализируют в психиатрический стационар. При кратковременных эпилептических пароксизмах или легком психогенном и психопатическом возбуждении госпитализация не требуется.

Аментивное возбуждение - состояние спутанности сознания с потерей всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности. Характерно инкогерентное, бессвязное мышление. Пациенты находятся в состоянии хаотического возбуждения, активны в пределах постели. Контакту недоступны, их речь бессвязна и чаще всего состоит из отдельных слов. Отмечаются зараженная эмоциональная лабильность (от плаксивости до эйфории) иди полная индифферентность. В высказываниях больных нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а по х поведению можно предположить наличие расстройств восприятия. Апогей аментивного состояния может проявляться кататоноподобной симптоматикой в виде возбуждения или ступора еоформными гиперкинезиями. В отличие от делириозного, возбуждение при аменции однообразно, ограничивается пределами постели.

Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как при делирии, не отмечается.

Неотложная помощь включает проведение дезинтоксикационной терапии. Возбуждение купируют введением 2 - 5 мл 2,5 % раствора аминазина внутримышечно и 20 мл 30 % раствора натрия тиосульфата внутривенно. Если соматическое состояние является противопоказанием к введению аминазина, то рекомендуется ввести внутривенно медленно 30 мл 30 % раствора натрия тиосульфата в сочетании с 5 мл 25 % раствора магния сульфата и подкожно 1 мл 2 % раствора пантопона.

Показано также внутривенное (капельно или струйно) или внутримышечное введение 20 - 30 мг диазепама (седуксена, реланиума). Можно назначить элениум - по 40 - 50 мл внутримышечно или внутрь, феназепам - по 5 - 8 мг в сутки внутрь.

Хороший эффект дает систематическое внутривенное капельное введение ноотропила (пирапетама) - по 6 - 8 г, в тяжелых случаях - по 16 - 18 г в сутки (в 5 мл 20 % раствора содержится 1 г пирацетама).

Тяжесть состояния больного с аментивным нарушением сознания затрудняет его транспортировку, поэтому надзор и уход за больным необходимо организовать в условиях соматического отделения.

Эпилептический статус представляет собой угрожающее жизни состояние, которое имеет сложный патогенез. Поэтому лечение начинают немедленно. Оно должно быть комплексным, направленным не только на устранение судорожного синдрома, но и на коррекцию нарушений дыхания, кровообращения и гомеостаза.

Прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, освободив полость рта от инородных тел и рвотных масс. В рот нужно ввести воздуховодную трубку. Безотлагательно назначают средства, воздействующие на сердечно-сосудистую систему.

Для купирования судорог внутривенно медленно вводят 5 - 10 мг седуксена в 10-15 мл 40% раствора глюкозы. Одновременно внутривенно или внутримышечно вводят 5 - 7 мл 25 % раствора магния сульфата или 5-10 мл кальция глюконата, или же внутривенно 5 мл 10% кальция хлорида. Если судороги продолжаются, то следует ввести натрия оксибутират из расчета 50-100 мг на 1 кг массы тела. Через 1 - 2 ч можно применить литические смеси: по 0,5-1мл 2,5% раствора аминазина и 2% раствора промедола с 0,3 - 0,7мл 2 5 % раствора димедрола внутримышечно.

Хороший эффект отмечен при внутривенном введении 0,5 - 1 мл АТФ в 5 - 10 мл 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Все перечисленные мероприятия можно повторить через 6 - 8 ч.

При эпилептическом статусе применяют также спинномозговую пункцию (выпускают 5 - 15 мл ликвора).

Если эпилептический статус купировать не удается, то применяют наркоз (натрия оксибутират, тиопентал-натрий, азота закись).

Тиопентал-натрий противопоказан при лихорадочном состоянии, сепсисе, нарушении функции печени, угнетении дыхания (если отсутствует аппарат для проведения ИВЛ).

При тяжело протекающем эпилептическом статусе рекомендуют внутривенное введение гидрокортизона (0,2 мг на 1 мл раствора, всего 50-100 мг).

В самых тяжелых случаях больного переводят в реанимационное отделение. При необходимости проводят нейрохирургическое вмешательство (декомпрессионную трепанацию).

При отеке головного мозга применяют лазикс, мочевину, маннитол. Одновременно вводят изотонический раствор натрия хлорида.

Для устранения метаболического ацидоза внутривенно вводят 50-100 мл натрия гидрокарбоната.

Для снижения гипертермии к паховой области и боковым поверхностям шеи прикладывают пузыри со льдом.

При расстройствах тканевого дыхания внутримышечно вводят кокарбоксилазу, никотинамид, кверцетин, АТФ; внутривенно капельно - трисидол (по 25 000 - 50 000 ЕД в 200-300 мл изотонического раствора натрия хлорида). Назначают также 0,5 мл мл 0,1 % раствора атропина сульфата.