Печеночная кома

Печеночная кома возникает при резко выраженной печеночной недостаточности у больных гепатитом, циррозом и острой атрофией печени. Независимо от этиологии печеночной комы в ее основе лежат нарушения обмена, снижение антитоксической функции печени и накопление в организме аммиака, фенолов, тирамина и церебротоксических продуктов, нарушение электролитного баланса. Различают эндогенную, смешанную и экзогенную печеночную кому. Эндогенная кома возникает при вирусном гепатите, токсической дистрофии печени, а также при замещении ткани печени опухолью или рубцовой тканью при циррозе печени.

Экзогенная печеночная кома (портально-печеночная, или кома «отключенной печени») встречается чаще, чем эндогенная. Она развивается при хронических заболеваниях печени (цирроз с синдромом портальной гипертензии, состояния после наложения портокавального анастомоза).

Смешанная кома характеризуется сочетанием некроза печеночных клеток и нарушением биохимического состава крови. Эндогенная кома развивается быстро и протекает наиболее тяжело. Появляется слабость, нередко развивается психомоторное возбуждение, сменяющееся сонливостью. Печень увеличена и болезненна при пальпации. Наблюдаются желтуха, зуд кожи, диспептические геморрагические расстройства. Увеличиваются частота и глубина дыхания, нарушается его ритм (дыхание Куссмауля, Чейна-Стокса). Часто ощущается печеночный запах изо рта. Температура тела повышается. Нередко наблюдаются носовые, желудочные и маточные кровотечения. Появляются мышечная гипертония, мышечные фасцикуляции, патологические рефлексы, расширение зрачков, затем мышечная атония, арефлексия. Артериальное давление снижено.

Экзогенная кома развивается постепенно и не достигает глубоких стадий. Возбуждение не характерно, нарушения дыхания и печеночный запах отсутствуют. Отмечаются признаки гипертензии в системе воротной вены, асцит. При смешанной коме имеются симптомы как эндогенной, так и экзогенной комы.

Отмечаются следующие изменения лабораторных данных: билирубинемия, азотемия, снижение уровня протромбина, глюкозы и холестерина, иногда - повышение уровня трансфераз, щелочной фосфатазы, осадочных проб печени. Моча больных темно-желтого цвета, в ней появляются уробилин, желчные кислоты. Кал нередко обесцвечен.

Неотложную помощь проводят в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении. Она направлена на улучшение функционального состояния печени, уменьшение интоксикации, восстановление водно-электролитного баланса и улучшение обмена белков. Немедленно внутривенно капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 20 - 30 мл раствора панангина или 1,5 г калия хлорида с 10-12 ЕД инсулина. Для уменьшения некротических процессов в печени назначают большие дозы (по 200 - 1000 мг в сутки) преднизолона. Для улучшения функциональной способности печени назначают 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутримышечно или внутривенно, 3 мл 1 % раствора рибофлавина внутривенно, 4 - 5 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, 5 мл 5 % раствора тиамина хлорида, 500 - 1000 мкг цианокобаламина. Для борьбы с ацидозом внутривенно капельно вводят 500 - 800 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната, внутрь 4-8 г глутаминовой кислоты. Для уменьшения интоксикации назначают неокомпенсан (400 - 800 мл внутривенно капельно), исключают из рациона белки, назначают очистительную клизму, проводят гемосорбциюо, в последние годы применяют плазмаферез лекарств в пупочную вену через катетер. При возбуждении и судорогах показаны сибазон или седуксен (по 0,02 г) внутримышечно или внутривенно, люмбальная пункция. Спасти жизнь ольного может пересадка печени.