Экламптическая (псевдоуремическая) кома

Экламптическая (псевдоуремическая) кома развивается при остром гломерулонефрите и токсикозе второй половины беременности. В патогенезе экламптической комы большую роль играют резкое повышение внутричерепного давления вследствие быстрого и значительного повышения давления спинномозговой жидкости, нарушения мозгового кровообращения, увеличения проницаемости капилляров мозга и их генерализованного спазма, пареза, развивающегося отека и набухания мозга. Как правило, наблюдается выраженная артериальная гипертензия.

Начало острое или подострое. Больные жалуются на сильную головную боль пульсирующего характера в затылочной (чаще всего), лобной, теменной или височной областях, а также в области глаз. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, снижением остроты зрения, ощущением пелены перед глазами. На фоне апатии, вялости и зрительных галлюцинаций развивается возбуждение. Повышается температура тела, появляется озноб. Головная боль и рвота нарастают. Нарушение сознания прогрессирует: сомноленция, оглушение, сопор, кома. Развивается эпилептический синдром с приступами судорог тонического и клонического характера. Изо рта выделяется пенистая слюна, нередко окрашенная кровью из-за прикусывания языка, губы, щеки. Иногда судороги носят джексоновский характер. Лицо больного цианотичное, наблюдается тризм. Зрачки обычно расширены, на свет не реагируют. Приступ судорог продолжается в течение 1-2 мин, затем он может повториться. Пульс обычно напряжен, замедляется до 50 - 60 в 1 мин. Артериальное давление может достигать 250 - 300 мм рт.ст. Дыхание хриплое, редкое (вследствие судорог дыхательных мышц и диафрагмы). Мышечный тонус повышен. При увеличении частоты судорог и общей их продолжительности может развиться шаговая мозговая симптоматика (расстройства речи, амавроз, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, парезы конечностей, патологические рефлексы). Очаговые симптомы появляются в результате отека и набухания мозга, паренхиматозных кровоизлияний или ишемии мозговой ткани. Определяются положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского). Давление спинномозговой жидкости превышает 300 - 400 мм вод.ст., она прозрачная или окрашена кровью, содержание белка увеличено незначительно. На глазном дне обнаруживают альбуминурическую нейроретинопатию, отек диска зрительного нерва, диапедезные кровоизлияния. Одновременно могут наблюдаться признаки сердечной недостаточности, пастозность лица, выраженные периферические отеки мягких тканей, отек легких. В моче обнаруживают белок, эритроциты, цилиндры, лейкоциты. Содержание остаточного азота в крови соответствует норме (в отличие от азотемической комы).

В начальный период развития экламптической комы вследствие поражения коры затылочной доли мозга развивается амавроз. После купирования приступа эклампсии зрение, как правило, восстанавливается.

Для дифференциальной диагностики имеют значение следующие данные: токсикоз второй половины беременности, сопровождающийся гиперальбуминурией, артериальной гииертензией, альбуминурической нефроретинопатией; нормальное содержание остаточного азота в сыворотке крови, тонико-клонические судороги, расстройства зрения и др. Экламптическая кома может предшествовать инсульту или развиться на его фоне.

Неотложная помощь. Для предупреждения травм во время судорог, особенно в состоянии двигательного возбуждения, больного нужно уложить на кровать и повернуть его голову набок, чтобы исключить аспирацию рвотных масс. Очень важно не допустить западения языка и обеспечить проходимость дыхательных путей. В промежутках между судорогами при западении языка нужно вставить воздуховод. Перед его введением из полости рта и глотки асиирируют слизь. Для купирования судорог одновременно с введением гипотензивных средств внутривенно вводят седуксен (1-2 ампулы) или сибазон, реланиум на 40% растворе глюкозы. Вводят 20 - 30 мл магния сульфата внутримышечно (или 15 мл внутривенно), оксибутират натрия (не более 250 мг/кг массы тела). Больного необходимо немедленно госпитализировать. В стационаре делают люмбальную пункцию, медленно извлекая 10-15 мл ликвора. Вводят противосудорожные (включая тиопентал-натрий и др.) и дегидратационные средства (ман-нитол, лазикс, фуросемид и др.). Для купирования эклампсии беременных показано срочное родоразрешение.