Кома

Кома (от греч. кота глубокий сон) - патологическое торможение ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, отсутствием реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Кома является грозным осложнением различных заболеваний. Нарушения жизненно важных функций организма определяются характером и тяжестью основного патологического процесса, а также темпом его развития. Они формируются очень быстро и нередко бывают необратимыми (например, при тяжелой черепно-мозговой травме) или же развиваются постепенно (уремическая, печеночная кома).

Описано около 30 видов ком. Условно комы делятся на следующие группы:

1. Кома, обусловленная первичным поражением нервной системы, или неврологическая кома (апоплексическая кома при инсульте, апоплектиформная, эпилептическая, травматическая кома при черепно-мозговых травмах и кома при менингите, энцефалите и опухолях головного мозга).
2. Кома при эндокринных заболеваниях, обусловленная нарушением метаболизма вследствие недостаточного (диабетическая, гипокортикоидная, гипотиреоидная, гипопитуитарная) или избыточного синтеза гормонов, или передозировки гормональных препаратов (тиреотоксическая гипогликемическая).
3. Кома, первично связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ (хлоргидропеническая кома при упорной рвоте, в частности при стенозе привратника, алиментарно-дистрофическая, или голодная, кома).
4. Кома, обусловленная нарушением газообмена (гипоксическая, респираторная).
5. Токсическая кома, развивающаяся при токсикоинфекциях, различных инфекционных заболеваниях, панкреатите, поражениях печени и почек, а также кома, обусловленная воздействием экзогенных ядов (фосфорорганических соединений, алкоголя, барбитуратов и др.).

Патогенез коматозных состояний различен. При любом виде комы отмечаются нарушения функций коры большого мозга подкорковых структур и ствола мозга. Особое значение имеет нарушение функции ретикулярной формации ствола мозга «выключается» ее активизирующее влияние на кору большого мозга, отмечаются расстройства рефлекторных функций ствола и угнетение жизненно важных вегетативных центров. Развитию этих нарушений способствуют гипоксемия, анемия, расстройства мозгового кровообращения, блокада дыхательных ферментов, ацидоз, нарушения микроциркуляции, электролитного баланса (особенно калия, натрия и магния), выделения медиаторов. Важное патогенетическое значение имеют набухание, отек головного мозга и его оболочек, приводящие к повышению внутричерепного давления, нарушению циркуляции ликвора и расстройствам гемодинамики.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают набухание головного мозга, очажки кровоизлияний и размягчений на фоне расширения капилляров, стаз крови, плазматическое пропитывание и некробиотические изменения в капиллярных стенках. Своеобразие патоморфологической картины при различных комах обусловлено также этиологическими факторами. Выделяют умеренную (I степени), глубокую (II степени) и запредельную (III степени) кому.

Умеренная кома характеризуется полной потерей сознания, отсутствием реакций на внешние раздражители (кроме сильных болевых). В ответ на болевые раздражители могут появляться разгибательные и сгибательные движения конечностей, тонические судороги с тенденцией к генерализации, или горметония. Защитные двигательные реакции не координированы и не направлены на устранение раздражителя. После болевого воздействия глаза не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные - чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Дыхание и сердечная деятельность сравнительно стабильны.

Глубокая кома характеризуется отсутствием каких-либо реакций на все внешние раздражители, включая сильные болевые, полным отсутствием спонтанных движений, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии), гипо- и арефлексией, односторонним мидриазом, выраженными нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Может вызываться симптом Кернига.

Запредельная кома характеризуется грубейшим нарушением жизненно важных функций - расстройством ритма и изменением частоты дыхания или апноэ, резкой тахикардией, значительным снижением артериального давления (или же оно не определяется), двусторонним мидриазом, тотальной арефлексией, диффузной мышечной атонией.

Глубина и продолжительность комы являются наиболее важными признаками, определяющими прогноз. В настоящее время в различных странах разработаны шкалы, позволяющие на основании оценки простых клинических симптомов достаточно точно определить прогноз при коме. А.Р. Шахнович и соавторы (1981) предложили шкалу, которая включает 50 неврологических признаков, выраженность которых оценивают в баллах. Учитывают изменения микродвижений глаз, клинико-физиологические признаки, показатели вызванных стволовых и корковых потенциалов. Наиболее информативными оказались следующие 12 признаков:

1. открывание глаз в ответ на действие звукового или болевого раздражителя - 10 баллов;
2. выполнение инструкций - 8;
3. отсутствие мидриаза - 5;
4. отсутствие мышечной атонии - 5;
5. отсутствие нарушений функции дыхания - 4;
6. наличие рефлексов: роговичного - 4;
7. коленного - 4;
8. реакции зрачков на свет - 3;
9. кашлевого - 3;
10. отсутствие симптома Мажанди - 3;
11. наличие спонтанных движений -- 3;
12. двигательная реакция в ответ на болевой раздражитель - 3 балла.

Общее количество баллов - 55. Особенно информативны первые 5 признаков. Чем больше баллов, тем благоприятнее прогноз. Благоприятный прогноз авторы наблюдали при коме, оцененной в 22 балла и более.

Неотложную помощь при коме начинают немедленно. Обязательно учитывают причину, вызвавшую кому. Ниже приведены основные принципы оказания неотложной помощи больным в этом состоянии:

1. Обеспечить оксигенацию.
2. Поддержать кровообращение.
3. Ввести глюкозу.
4. Снизить внутричерепное давление.
5. Прекратить судорожные припадки.
6. Начать борьбу с инфекцией.
7. Восстановить кислотно-основное состояние и электролитный баланс.
8. Нормализовать температуру тела.
9. Ввести тиамина бромид.
10. Подобрать специфические противоядия.
11. Снять возбуждение.

Кома III степени часто приводит к смерти больного. Очень важное значение имеет регистрация смерти мозга. За последние 20 лет был предложен ряд критериев смерти мозга: гарвардские (1968), миннесотские (1971) и британские (1976), критерии кооперативных исследований в США (1977) и др. Объективная констатация смерти мозга позволяет признать человека мертвым при работающем сердце и достаточном газообмене (с помощью ИВЛ). При этом должны быть соблюдены следующие условия:

1. Больной должен находиться в состоянии запредельной комы после выполнения всех назначений и терапевтических процедур. Исключена возможность приема снотворных, депрессантов и других препаратов, оказывающих наркотическое действие, а также релаксантов и препаратов, способных вызвать дыхательную недостаточность. Исключены гипотермия и метаболические эндокринные расстройства. Повреждения мозга носят необратимый характер.
2. Диагноз смерти мозга: самостоятельное дыхание отсутствует при отключении аппарата ИВЛ на срок, достаточный для того, чтобы произошло увеличение рС0₂, превышающее порог возбуждения дыхательного центра (более 7,98 кПа или 60 мм рт.ст.); отсутствуют реакции зрачков на яркий свет электрического фонарика, а также корнеальный, окуловестибулярный, окулоцефалический и глоточный рефлексы; отсутствуют двигательные реакции, осуществляемые черепными нервами. Изоэлектрическая ЭЭГ. По мнению некоторых специалистов, необходимо также учитывать такой тест, как незаполнение мозговых сосудов при двух аортокраниальных введениях контрастного вещества с интервалом 25 мин. Кома должна длиться не менее 12 ч. Решение об отключении аппарата ИВЛ принимает компетентная комиссия, в состав которой входят реаниматолог и невропатолог со стажем работы в области реаниматологии не менее 5 лет, не принимавшие участия в лечении данного больного до и после наступления запредельной комы и смерти мозга.