Неотложная помощь при позвоночно-спинномозговой травме. Особенности острого и раннего периодов травмы спинного мозга. Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы. Алгоритм оказания помощи при позвоночно-спинномозговой травме.

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты повреждений позвоночника и спинного мозга, что обусловлено ростом промышленного и транспортного травматизма. Частота травм позвоночника, спинного мозга и корешков конского хвоста составляет в мирное время от 0,7 до 4 % от числа всех травм ЦНС.

Анатомо-физиологические особенности спинного мозга

Спинной мозг расположен в позвоночном канале. Он окружен непосредственно прилегающей к нему мягкой оболочкой, которая содержит сосуды. Над мягкой оболочкой расположена паутинная оболочка спинного мозга. Между ними находится подпаутинное пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Наиболее поверхностно расположена мощная твердая оболочка спинного мозга.

Позвоночный канал наиболее узок на участке между VI и IX грудными позвонками, а наиболее широк - в шейном и поясничном отделах (его ширина достигает 20-22 мм, а в грудном отделе 10-11мм). Просвет позвоночного канала в грудном отделе имеет округлую форму, в шейном и поясничном - треугольную.

Топографическая близость шейного отдела спинного мозга к продолговатому мозгу обусловливает возможность вовлечения в патологический процесс этих отделов ЦНС (сочетанная травма шейного отдела спинного и продолговатого мозга; восходящий отек продолговатого мозга при травме шейного отдела спинного мозга).

В кровоснабжении спинного мозга важную роль играют корешково-спинальные артерии (КСА). Они входят в позвоночный канал чаще всего с корешками С₃ и C₄, Th₃ - Th₄, Th₁₀ - Th₁₁. Нередко имеется дополнительная терминальная КСА, входящая с корешком Ц, и кровоснабжающая конус спинного мозга. Сегмент Th₄ разграничивает бассейн КСА Адамкевича и нижнешейной или непостоянной верхнегрудной КСА. Войдя в позвоночный канал, КСА делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь КСА в передней продольной борозде спинного мозга делится на восходящую и нисходящую ветви, которые формируют переднюю спинальную артерию (ПСА). Из задних ветвей формируются две задние спинальные артерии (ЗСА).

Спинной мозг кровоснабжается передней спинальной артерией - 2/3 по перечнику, задней спинальной артерией - 1/3 по поперечнику, а также перимедуллярным сосудистым бассейном. Между этими бассейнами нет хорошего тока крови. Особенно уязвим бассейн передней спинальной артерией так как он находится в наиболее часто повреждаемой зоне.

Патогенез позвоночно-спинномозговой травмы

Существует три основных механизма повреждения спинного мозга: крайнее сгибание, резкое разгибание и раздробление позвонков от прямого удара по вертикали (компрессионный перелом).

В шейном отделе наиболее часто повреждается тело позвонка C₄ - клиновидные переломы, при боковом смещении происходят вывихи шейных позвонков (нестабильные повреждения).

В пояснично-грудном отделе чаще всего повреждается тело позвонка L₄.

При резком разгибании происходит разрыв передней позвоночной связки с острой компрессией спинного мозга, протрузией диска, вывихом тел позвонков (чаще C₄ - C₅).

Особым видом повреждений шейного отдела позвоночника при разгибательном механизме является «хлыстовая» травма. Наиболее частые причины этой специфической травмы - дорожные происшествия, во время которых автомобиль получает удар сзади либо резко останавливается (наезд на препятствие). Возникающие при этом повреждения связочного аппарата, позвонков сосудов, нервов и спинного мозга могут быть причиной летального исхода или приводят к тяжелой инвалидности.

При компрессионном механизме чрезмерная сила действует по вертикали, приводя к сплющиванию одного или нескольких тел позвонков или их дужек. Такой механизм характерен для шейного и поясничного отделов позвоночника.

Выделяют также сгибательно-ротационный механизм, когда одномоментно несимметрично воздействует большая сила на область одного надплечья или лопатки. При этом позвоночник сгибается и вращается вокруг вертикальной оси. Такой механизм часто встречается при железнодорожных и автомобильных катастрофах.

Повреждения от сдвига характерны для повреждения грудного отдела позвоночника у работников железнодорожного транспорта, водителей трамваев. Травмирующая сила воздействует во фронтальной плоскости, а часть позвоночника, располагающаяся ниже воздействующей силы, упирается в неподвижное препятствие. При этом возникают тяжелые повреждения спинного мозга.

Патоморфология

Позвоночно-спинномозговая травма часто сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки, главным образом осколками сломанных дужек.

Не остаются интактными и корешки. В них нередко отмечаются кровоподтеки, участки некроза, вызываемые ишемией, или даже разрывы.

Картина повреждения самого спинного мозга бывает различной. Он может быть отечным с элементами кровоизлияний, контузий, некроза, разрывом или без них. Отек может быть настолько обширным, что захватывает несколько сегментов, распространяясь по длиннику.

При травме шейного отдела спинного мозга отек является одной из основных причин летального исхода.

Огромную роль в патогенезе спинномозговых повреждений играют сосудистые посттравматические нарушения (чаще ишемического типа). Даже небольшое сдавление спинного мозга вызывает значительное снижение спинномозгового кровотока в зоне компрессии и в прилежащих сегментах, а также в результате повреждения или сдавления одной из главных питающих его артерий.

При кровоизлиянии в вещество спинного мозга быстро развивается его набухание. В ряде случаев наблюдается гематомиелия, проявляющаяся точечными диссеминированными геморрагическими очагами, которые в дальнейшем могут сливаться.

При анатомическом перерыве концы спинного мозга размягчены, могут отстоять друг от друга на 1 - 16 см, повреждается мягкая мозговая оболочка.

Наиболее часто повреждается серое вещество центральных областей спинного мозга.

В острый период возникают первичные травматические некрозы, обусловленные как непосредственным повреждением и отеком спинного мозга, так и расстройством ликворо- и кровообращения. Они распространяются по поперечнику спинного мозга.

В дальнейшем сосудистые нарушения, тканевая гипоксия, отек, сложные биохимические и иммунологические аутодеструктивные процессы приводят к вторичным, обширным, распространяющимся по длиннику спинного мозга поражениям.

В течении позвоночно-спинномозговой травмы выделяют пять периодов морфогенеза, определяющих последовательность деструктивных, дистрофических и восстановительных процессов: начальный острый период (2 - 3 сут), ранний период (до 2 нед), промежуточный (до 3 мес), поздний (до 1 года), резидуальный (через 1 год).

В начальный период происходят некротические и некробиотические изменения в спинном мозге, в ранний период - очищение очагов первичного травматического некроза. В промежуточный период наблюдаются организация дефекта и начальное формирование соединительнотканного рубца. В поздний период отмечаются рубцевание и формирование кист, ликвидация первичных осложнений и возникновение новых нейродинамических расстройств. В резидуальный период происходит фазовое прогрессирование патологических изменений нейронов, нервных проводников и межнейрональных связей деструктивного и репа-ративного характера.

Классификация позвоночно-спинномозговых повреждений

Повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в острый период травмы делят на закрытые и открытые, характеризующиеся нарушением целости кожных покровов на уровне повреждения, что создает опасность инфицирования.

Закрытые повреждения делят на две группы: повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга и повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функций спинного мозга и его корешков.

Закрытые повреждения по характеру травмы позвоночника делят на повреждения связочного аппарата, переломы тел позвонков, перелом заднего полукольца позвонков, переломовывихи и вывихи позвонков, множественные повреждения (связочного аппарата, тел, дужек, дисков, отростков).

Закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными.

По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста различают повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга, повреждения корешков конского хвоста.

Травмы спинного мозга делят на сотрясение, ушиб и сдавление.

Сотрясение спинного мозга - наиболее легкая травма, характеризующаяся обратимыми функциональными изменениями. После лечения они полностью или почти полностью исчезают в течение первых 5 - 7 сут. При сотрясении спинного мозга развивается преходящий парез конечностей или слабость каких-либо мышечных групп, снижение рефлексов и расстройства чувствительности в зоне пострадавших сегментов или легкие проводниковые нарушения - преходящая задержка мочи, парезы ниже уровня травмы, парестезии, гипестезии, то есть сотрясение может проявляться частичным нарушением проводимости спинного мозга. Синдром полного нарушения проводимости при сотрясении спинного мозга не наблюдается.

Ушиб спинного мозга характеризуется возникновением не только обратимых функциональных, но и необратимых морфологических изменений в виде контузионных очагов или очагов размягчения, которые могут быть как первичными (в месте приложения травмирующей силы), так и вторичными (вследствие расстройств крово- и ликворообращения). Возникает частичное повреждение или морфологический перерыв спинного мозга, что клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения его проводимости.

При осмотре выявляют парезы, параличи с атонией, арефлексией, анестезией, задержкой мочи и стула. В дальнейшем у больных может наблюдаться некоторое восстановление нарушенных или утраченных функций спинного мозга, но регресс большей части неврологических симптомов не наступает. При тяжелом ушибе возникают глубокие и распространенные пролежни.

Сдавление спинного мозга может быть обусловлено костными отломками тел позвонков (переднее сдавление), сломанной дужкой позвонка или разорванной желтой связкой (заднее сдавление), внутримозговой гематомой, детритом, отеком-набуханием спинного мозга (внутреннее сдавление). Указанные виды сдавления могут сочетаться Друг с другом. Сдавление спинного мозга сопровождается возникновением очагов некроза, что клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости.

Повреждения конского хвоста. Закрытые повреждения конского хвоста возникают при переломовывивах L₂ - L₅ позвонков, при травматических грыжах межпозвонковых дисков на этом уровне и (крайне редко) при переломах крестца. При травме конского хвоста развиваются характерные симптомы: вялые парезы или параличи дистальных отделов нижних конечностей, интенсивная корешковая боль в ногах и промежности, выраженные симптомы натяжения, расстройства чувствительности по корешковому типу с анестезией в аногенитальной области, задержка или недержание мочи. Неврологические нарушения, как правило, асимметричные.

Особенности острого и раннего периодов травмы спинного мозга

Острый и ранний периоды травмы спинного мозга сопровождаются развитием «спинального шока», патогенетические и иатоморфологические механизмы которого до конца не выяснены. Для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений, возникших в острый и ранний периоды травмы спинного мозга. Глубина и продолжительность спинального шока зависят от тяжести травмы, его проявления наиболее выражены в зонах, прилежащих к очагу повреждения. Снинальный шок - это следствие травматического перераздражения спинного мозга, когда он лишен супраспинальных влияний со стороны среднего и продолговатого мозга. Глубокая депрессия рефлекторной активности через различные интервалы времени сменяется повышением сегментарных ответов ниже уровня поражения спинного мозга. При этом появляются компоненты спастического синдрома, улучшается трофика.