Ушиб головного мозга

Удельный вес ушиба головного мозга среди черепно-мозговых травм составляет 20 - 30 % от числа всех черепно-мозговых травм. Он характеризуется сочетанием тканевых очаговых повреждений различной степени выраженности и первичных травматических кровоизлияний в кору и белое вещество мозга. В дальнейшем очаг ушиба расширяется вследствие кровоизлияний, отека-набухания головного мозга и гемодинамических расстройств. Ушиб головного мозга, как правило, сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием и менингеальным синдромом различной степени выраженности, который обычно развивается через 4 - 6 - 8 ч после травмы в результате непосредственного повреждения оболочек, отека-набухания мозга и, самое главное, токсического воздействия продуктов распада гемоглобина на мозговые оболочки. В некоторых случаях ушиб головного мозга сопровождается переломом свода или основания черепа. Почти у половины больных после тяжелого ушиба мозга формируется внутричерепная гематома.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется кратковременным нарушением или потерей сознания (от нескольких минут до нескольких десятков минут). У 40 - 50 % больных отмечаются амнестические нарушения - ретро-, конградная и антероградная амнезия.

Больные жалуются на головную боль, шум в ушах, тошноту и рвоту, часто повторную. Жизненно важные функции не нарушены. Наблюдается вегетативная симптоматика: гипергидроз, побледнение кожных покровов, тахикардия, асимметрия артериального давления, субфебрилитет. Часто развивается менингеальный синдром: светобоязнь, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, повышенная чувствительность к свету и звукам, раздражительность.

При субарахноидальном кровоизлиянии менингеальные контрактуры постепенно нарастают на 2-е -3-и сутки. Это отмечается в 50 - 60 % случаев.

Очаговая неврологическая симптоматика обычно слабо выражена: отмечаются нистагм, легкая анизокория, симптомы Гуревича - Манна и Седана, признаки пирамидной недостаточности, нарушения чувствительности, патологические рефлексы Гордона, Оппенгейма. У 82 % больных наблюдаются субкортикальные рефлексы. В первые сутки после выхода из бессознательного состояния у 1/3 больных удается выявить рефлекс орального автоматизма Бехтерева-Фуа.

Перелом костей свода черепа или субарахноидальное кровоизлияние даже при отсутствии четких клинических признаков очагового поражения мозга позволяет диагностировать ушиб головного мозга.

Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется выраженными общемозговыми и очаговыми полушарными симптомами, которые нередко сочетаются со стволовыми нарушениями.

Наблюдается длительное нарушение сознания (до нескольких часов) в виде оглушения, сопора или комы. После выхода из бессознательного состояния отмечается длительный период заторможенности, спутанности, психомоторного возбуждения и дезориентировки. Характерна амнезия (ретро-, кон- и антероградная). Отмечаются сильная головная боль, тошнота, часто - многократная рвота, головокружение, шум в ушах, нечеткость зрения. Как правило, обнаруживают менингеальные симптомы различной степени выраженности. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия - повышение артериального давления; тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева. Температура тела субфебрильная. Определяются нистагм, диссоциация симптомов по оси тела, различная выраженность менингеальных симптомов, сухожильных и кожных рефлексов и мышечного тонуса верхних и нижних конечностей либо их проксимальных и дистальных отделов. Диссоциация менингеальных симптомов обычно характеризуется преобладанием симптома Кернига над ригидностью мышц затылка.

Диссоциация сухожильных рефлексов по продольной оси тела характеризуется отчетливым различием в выраженности рефлексов на верхних и нижних конечностях либо избирательным торможением коленных рефлексов при сохранении ахилловых.

Появление диссоциации симптомов по оси тела указывает на возможность сдавления головного мозга вследствие отека-набухания, формирования гематомы и др.

Развиваются выраженные вегетативно-сосудистые расстройства, гипертермия.

Отчетливо проявляется очаговая неврологическая симптоматика. В зависимости от локализации ушиба могут наблюдаться анизокория, нистагм, недостаточность VII и XII пар черепных нервов, парезы конечностей, расстройства чувствительности, нарушения речи (моторная, амнестическая, сенсорная афазия), патологические рефлексы. Очаговые неврологические нарушения в течение 3 - 5 нед постепенно исчезают.

В спинномозговой жидкости, как правило, выявляют кровь. Нередко наблюдаются переломы свода и основания черепа.

Тяжелый ушиб головного мозга характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Иногда сознание не восстанавливается, наступает летальный исход. Часто появляется двигательное возбуждение.

Развиваются тяжелые нарушения витальных функций: бради- или тахикардия, нередко с аритмией пульса, артериальная гипертензия; расстройства дыхания - тахипноэ, нередко с нарушением ритма и проходимости трахеобронхиального дерева. Отмечается гипертермия.

При ушибе диэнцефальной области наблюдаются катаболические реакции, главным образом, со стороны белкового обмена. Увеличивается содержание остаточного азота в крови. Развиваются нейродистрофические изменения кожи и внутренних органов (сердца, органов пищеварения, легких - иногда в виде геморрагических инфарктов их долей). На коже появляются папулы, язвы.

Часто доминирует первично-стволовая неврологическая симптоматика - появляются плавающие движения глазных яблок, парезы взора, нистагм, нарушение глотания, двусторонний миоз или мидриаз, расходящееся косоглазие, симптом Гертвига-Мажанди, изменение мышечного тонуса, децеребрационная ригидность, патологические знаки и др. Сухожильные рефлексы угнетены. Могут развиться парезы, иногда - фокальные или генерализованные судороги.

В первые часы или сутки после травмы очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная ушибом полушарий, как бы "затушевывается".

Очаговые симптомы регрессируют медленно: часто отмечаются грубые остаточные явления прежде всего со стороны двигательной и психической сфер.

Тяжелый ушиб головного мозга часто сопровождается переломом свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.