Синкопальные состояния, коллапс

В группе пароксизмально протекающих расстройств, с которыми встречается практический невропатолог, особое место занимают такие проявления острой сосудистой недостаточности, как обморок (синкопе) и коллапс. Наиболее распространены обмороки, или синкопальные состояния.

Под обмороком понимают кратковременную потерю сознания вследствие малокровия мозга. Типичный симптомокомплекс наиболее часто встречающихся синкопе: внезапно (за 1-3 мин) наступающее нарушение сознания со снижением артериального давления, ослаблением пульса, побледнением лица, расширением (иногда сужением) зрачков, отсутствием их фотореакции, глубоким угнетением корнеальных и проприоцептивных рефлексов, потливостью, мышечной гипотонией, поверхностным замедленным дыханием, часто с падением, ушибами и обычно самопрозвольной нормализацией состояния. На электроэнцефалограмме определяется медленноволновая активность. У 8 % больных наблюдаются тонические судороги, у 4 % - непроизвольное мочеиспускание, у 2 % - дефекация.

Выделяют 3 стадии обморока:

При этом самочувствие больного зависит от длительности обморока. Средняя продолжительность обморока составляет несколько минут, в редких случаях - до 10-20 мин.

Провоцирующими синкопе факторами являются эмоциональный стресс, быстрый переход из горизонтального положения в вертикальное или из положения сидя в положение стоя, длительное стояние, перегревание, сильная боль, пребывание в душном помещении, поездка в транспорте, аллергические реакции, реже - беременность, лихорадочное состояние, кашель, мочеиспускание, учащенное дыхание, прием медикаментов.

Способствующие факторы: умственное и физическое перенапряжение, инфекционные и соматические заболевания, этаноловая интоксикация, пищевые токсикоинфекции, артериальная гипотензия, вегетативно-сосудистая дистония с парасимпатико-тонией и недостаточностью вегетативного обеспечения деятельности, респираторная форма вегетативной дистонии с явлениями скрытой тетании, продолжительная гипокинезия, первичная или вторичная прогрессирующая вегетативная недостаточность (синдромы Шая-Дрейджера, Рейли-Дея и др.).

Общепризнанных классификаций обморочных состояний нет. Практическое значение имеют классификации A.M. Коровина и Г.А. Акимова и соавторов. По A.M. Коровину, обмороки подразделяют на рефлекторные (вазовагальные - эмоциогенные и болевые; синокаротидные, ортостатические, вестибулярные) и симптоматические (сердечные, легочные, гомеостатические). К гомеостатическим синкопе A.M. Коровин относит обморочные состояния при внутренних кровотечениях, гипогликемии, гипокапнии, анемии, гипоксии, гипокальциемии, гипокалиемии и базилярной дисциркуляции.

Наиболее детальной является классификация Г.А. Акимова и соавторов. Выделены 4 группы синкопальных состояний:

К неврогенным обморокам отнесены эмоциогенные (возникающие в результате острых эмоциональных стрессовых воздействий); ассоциативные (развивающиеся в условиях, напоминающих те, в которых первично возникли обмороки); ирритативные (при невралгии языкоглоточного нерва, поражении каротидного синуса, кардиоспазме, рефлекторных влияниях желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, пищевода, диафрагмы); дисциркуляторные (при патологических процессах в сонных артериях, гипертонической болезни и атеросклерозе); дезадаптационные (при длительном стоянии, быстром вставании, перегревании, интенсивной физической нагрузке, неблагоприятных внешних воздействиях).

К соматогенным относят обмороки при заболеваниях сердца и сосудов (пороки клапанов, стенокардия, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, миокардит, миокардиодистрофия, несимметричная гипертрофия сердечной перегородки, нарушение ритма сердечной деятельности), патологии легких (пневмосклероз, эмфизема, другие заболевания, сопровождающиеся снижением жизненной емкости легких, кашлем, гипервентиляцией и повышением внутригрудного давления), заболеваниях пищеварительного канала, эндокринопатиях (гиперинсулинизм, сахарный диабет, гипопитуитаризм, аддисонизм и др.).

Обмороки в результате экстремальных внешних воздействий обусловлены экзогенной гипоксией, нейротоксикозом, влиянием фармакологических средств, интенсивным ускорением, декомпрессией, дыханием под избыточным давлением, массивной кровопотерей.

Редко встречающимися полифакторными синкопальными состояниями являются синкопе мочеиспускания и кашлевые синкопе (беттолепсия ).

Для синкопе мочеиспускания характерны последовательно развивающиеся 1-2 обморока после мочеиспускания с интервалом в 3-5 мин. В ряде случаев возможен серьезный травматизм. Обычно обмороки возникают в ночное время.

Беттолепсия характеризуется кратковременными (на 1-2 мин) выключениями сознания и падением больного во время кашля. Ближайшими предвестниками пароксизма является возникшая на фоне кашлевой гипервентиляции нарастающая слабость, иногда парестезии в конечностях и в области рта. Во время приступа может возникнуть цианоз, переходящий в бледность. Судорог, прикуса языка нет. Приступ заканчивается быстро, при этом у больного отмечаются общая слабость и нередко тупая головная боль.

Клинические особенности имеются у синкопальных состояний, связанных с гиперсенситивностью рецепторного аппарата аорты и каротидного синуса. В.М. Габашвили и соавторы описали 3 варианта пароксизмов, возникающих при поражении указанных выше структур (вегетативный, иктальный и смешанный варианты). Пароксизмы первого типа протекают с гемодинамическими и респираторными нарушениями, на которые через определенное время наслаиваются вторичные, обусловленные гипоксическими расстройствами (потеря сознания, тонические судороги, тризм, мидриаз, гиперсаливация, закатывание глаз).

Иктальные пароксизмы могут протекать в виде ортостатических обмороков, простого или миоклонического синкопе. Могут наблюдаться эпилептиформные припадки без гемодинамических расстройств.

Иктальные и смешанные пароксизмы могут трансформироваться в эпилептические (судорожные и бессудорожные) с формированием типичных ЭЭГ-паттернов.

Центральным звеном патогенеза синкопальных состояний является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) в результате гипосистолии, обусловленной нарушением деятельности сердца и периферического кровообращения (уменьшение общего периферического сопротивления вследствие расширения артериол или депонирования крови в венозной системе с ограничением венозного притока к сердцу). Указанные выше механизмы могут сочетаться, как это бывает при гиперсенситивности синокаротидного аппарата.

Диагноз обморочного состояния устанавливают на основании клинической картины. Дифференциальную диагностику проводят с эпилептическими и истерическими припадками, коллапсом. Особенно сложна дифференциация обмороков с обморокоподобной формой эпилепсии. В пользу обморокоподобных вариантов эпилепсии свидетельствуют: несоответствие функциональной значимости провоцирующих факторов степени тяжести пароксизмов; серийное протекание приступов с интервалом в несколько минут; своеобразие нослеприступного периода (головная боль, сон, спутанность сознания); случаи эпилепсии среди ближайших родственников (у сибсов или по вертикали генеалогического дерева); констатация в серии обморочных приступов единичных припадков явно эпилептического характера не только с тоническими, но и с клоническими судорогами, с прикусом языка, щек, пеной у рта, шумным дыханием, поворотом в сторону головы и глаз; изменения на ЭЭГ при триггерной стимуляции; отсутствие пресинкопальной стадии. Иногда бывает аура в виде кратковременных психосенсорных расстройств, немотивированного страха, обманов восприятия, боли в животе или сердце, позывов на дефекацию.

По данным Г. А. Акимова, определяются четкие (с вероятностью менее 0,1 %) различия в диапазоне параметров ЭЭГ. Для обморокоподобной эпилепсии характерны: доминирующая частота альфа-ритма - 9,64 - 9,92 колебаний в 1 с (кол./с); минимальная частота - 9,17-9,63 кол./с; максимальная частота - 10,22 - 10,64 кол./с; индекс тета-волн - 20,79 - 28,1; амплитуда дельта-волн - 59,06-74,03 мкВ.

При синкопальных состояниях доминирующая частота альфа-ритма - 10,15 - 10,45 кол./с; минимальная частота - 9,76 - 10,14 кол./с; максимальная частота - 10,80 - 11,14 кол./с; индекс тета-волн - 15,19-19,13; амплитуда дельта-волн - 45,77-57,68 мкВ.

Для эпилепсии с вероятностью менее 0,001 % характерны гиперсинхронные генерализованные высокоамплитудные пароксизмальные разряды преимущественно медленных волн и билатеральные синхронные вспышки комплексов «пик-волна» и «острая волна - медленная волна».

Истерические приступы протекают без значимых гемодинами-ческих расстройств, обычно у лиц с присущим этому неврозу изменением личности.

В целях уточнения патогенеза синкопальных состояний исследуют вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности. Установлено, что при эмоциогенных обмороках повышены вегетативная реактивность и тонус симпатической части вегетативной нервной системы. При дезадаптационных обмороках повышен тонус парасимпатической ее части и ярко выражена недостаточность вегетативного обеспечения (нарушение эрготропной функции вегетативной нервной системы).

В диагностическом плане рекомендуется исследование гемодинамики методом эхокардиографии, грудной тетраполярной реографии, механокардиографии, бульбарной капилляроскопии, в ряде случаев - путем измерения диастолического давления в глазничной артерии и систолического - в височной. Используют также РЭГ и допплерографию. Большое значение имеют биохимические методы (особенно при гомеостатических обмороках).

При возникновении обморока больного кладут на кровать, несколько приподняв ее ножной конец. Рекомендуется открыть форточку, обрызгать лицо больного холодной водой или обтереть влажным полотенцем, похлопать ладонями по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, растереть руками туловище, ноги и руки, обложить теплыми грелками. Если обморок затягивается, то подкожно или внутримышечно вводят 1 мл 10% раствора кордиамина (детям в дозе 0,02 мг/кг массы тела) или 1 мл 10-20 % раствора кофеина (детям в дозе 0,03 мг/кг массы тела), или 3-5 мл 1 % раствора этимизола.

Более тяжелой формой острой сосудистой недостаточности является коллапс. Общепринятой классификации коллапсов нет. В зависимости от этиологии клиницисты выделяют формы, связанные с массивной кровопотерей, инфекциями, интоксикациями, гипоксией, острыми заболеваниями внутренних органов (панкреатит, перитонит, сердечная патология и др.), аллергическими факторами, электротравмой, перегреванием, ионизирующей радиацией.