Асфиксия. Вывих нижней челюсти (височно-нижнечелюстного сустава). Кровотечение из лунки удаленного зуба.

Асфиксия - удушье, резкое нарушение дыхания, возникающее в результате травмы.

Дислокационная асфиксия развивается при западении языка.

Профилактика: прошивание языка в горизонтальном направлении на 1,5 - 2 см от кончика, подтягивание его вперед и фиксация. При западении язык вытягивают с помощью зажима, корнцанга, пинцета и т.д.

Обтурационная асфиксия возникает при обтурации трахеи инородными телами (зубными протезами и др.), кровяными сгустками.

Профилактика: положение больного на боку или на животе головой вниз.

Стенотическая асфиксия развивается при сдавлении гортани отекшими тканями, гематомой, эмфиземой.

Лечение: устранение отека или трахеостомия.

Клапанная асфиксия возникает, когда вход в гортань закрывается лоскутом мягких тканей.

Лечение: ушивание свисающих мягких тканей.

Аспирационная асфиксия возникает при аспирации больным крови, слюны, рвотных масс.

Лечение: отсасывание содержимого из трахеи.

Кардинальным лечением всех видов асфиксии является трахеостомия. Универсальная профилактика - положить больного на бок или же наклонить его голову вниз.

Вывих нижней челюсти (височно-нижнечелюстного сустава) - смещение суставной головки (мыщелкового отростка) нижней челюсти из суставной ямки (впадины височной кости). Различают передние, задние, боковые, односторонние или двусторонние вывихи. Чаще всего бывают передние вывихи.

Этиология: чрезмерное открывание рта, растяжение связочного аппарата сустава.

Клиника: рот открыт, гиперсаливация, сильная боль (рефлекторное сокращение жевательных мышц).

Лечение: большие пальцы кладут на дистальные зубы нижней челюсти (лучше на косые линии сбоку на теле челюсти или в ретромолярные пространства). Движением на себя-вниз-кзади вправляют вывих. Более удобен метод, когда в своде преддверия рта латеральнее небных дужек (или снаружи через кожу щек ниже скуловых дуг) определяют выстоящие верхушки венечных

остков. Надавливанием на них назад и вниз вправляют вывих. После вправления иммобилизируют нижнюю челюсть пращевидной повязкой, назначают анальгетики, спазмолитики, физиотерапевтические методы.

Кровотечение из лунки удаленного зуба обусловлено ее травмированием во время операции, разрывом, размозжением тканей лунки и десны, нарушением свертывания крови.

Клиника: кровотечение из лунки удаленного зуба, которое может длиться более суток, может вызвать вторичную анемию.

Лечение. Необходимо «сформировать» кровяной сгусток в лунке путем сдавливания краев лунки тампоном, смоченным 5 % аминокапроновой кислотой, капрофером. Лунку тампонируют кровоостанавливающей марлей, гемостатической губкой. Если это не помогает, ушивают лунку кетгутом. Вводят этамзилат. Необходимо контролировать свертывание крови.

Кровотечение из поврежденных сосудов лица может происходить не только в полость рта или наружно, но и вглубь тканей (скрытое). При кровоточащих мягких тканях ротовой части глотки (мягкое небо, язычок, корень языка) больной может заглатывать кровь, что чревато большой кровопотерей без видимого кровотечения.

Лечение. При кровотечении из мелких сосудов лица достаточно прибегнуть к тампонаде раны или наложить давящую повязку (если это не вызывает асфиксию или смещение отломков кости). Применяют также коагулянты: викасол, витамин Р, при значительных кровотечениях внутривенно вводят кислоту аминокапроновую или амбен. При ранениях крупных стволов наружной сонной артерии (язычной, лицевой, нижнечелюстной, поверхностной височной) неотложная помощь включает временную остановку кровотечения. Она может быть осуществлена пальцевым прижатием сосуда. Поверхностную височную артерию прижимают над скуловой дугой, впереди и кверху от козелка уха. Лицевую артерию пережимают на нижнем крае челюсти кпереди от места прикрепления жевательной мьшцы (на расстоянии 3-4 см от угла челюсти). Кровотечение из язычной и нижнечелюстной артерий можно остановить лишь кратковременным прижатием общей сонной артерии на стороне поражения (к боковому отростку VI шейного позвонка кпереди от кивательной мьпгдгы в средней трети боковой поверхности шеи). Затем перевязывают кровоточащий сосуд в ране. При профузных кровотечениях в полости рта прибегают к трахеостомии, тугой тампонаде полости рта и глотки.

Повреждения мягких тканей лица. Различают раны мягких тканей лица, ушибы, гематомы, экскориации (ссадины). Раны могут быть ушибленными, рваными, колотыми, резаными, огнестрельными. Наиболее часто встречаются ушибленно-рваные раны лица. В челюстно-лицевой области всегда быстро развивается отек мягких тканей, раны кровоточат, могут быть повреждены лицевой (развивается парез) и тройничный (возникает парестезия) нервы, слюнные железы (с нарушением целости выводных протоков).

Лечение. Экскориации после обработки антисептиками смазывают растворами анилиновых красителей (3 % раствором бриллиантового зеленого или 1 % раствором метиленового синего, 0,1 % раствором риванола). Место ушиба обрабатывают гепариновой или троксевазиновой мазью, отваром бодяги. Показана местная гипотермия. Крупные гематомы опорожняют (отсасывают), организовавшиеся - удаляют. Раны мягких тканей тщательно обследуют в целях удаления инородных тел, грязи и т.д., промывают антисептиками. Раны лица ушивают кетгутом послойно: вначале слизистую оболочку, затем - мышечную ткань. Кожу ушивают полиамидом, капроном, конским волосом (шелк не применяют). При повреждении слюнных желез обязательно ушивают капсулу железы кетгутом, при повреждении слюнного протока выводят дренаж в полость рта. Назначают противовоспалительное лечение, противостолбнячный анатоксин. Швы снимают на 6-8-е сутки.

Повреждения костей лица. Различают переломы альвеолярного отростка (с соответствующими зубами), костей носа, скулового комплекса (скуловой кости и дуги), верхних челюстей (по Ле Фор-I, II, III, Ланлонгу, Рише), нижней челюсти посредине, в области ментального отдела, тела, угла, ветви, венечного и мыщелкового отростков. При переломах альвеолярного отростка наблюдается подвижность поврежденного фрагмента (с зубами или без них при адентии), отечность, кровоподтеки, разрывы слизистой оболочки по краям дефекта. При переломе костей носа отмечаются затруднение дыхания, носовое кровотечение, выраженный отек мягких тканей носа, крепитация отломков костей носа при пальпации, смещение отломков. При переломе скулового комплекса обнаруживают отечность в скуловой области, ограничение открывания рта в случае вдавленного перелома скуловой дуги, о которую упирается венечный отросток нижней челюсти, парестезию подглазничной области при вдавленном переломе скуловой кости (по нижнеорбитальному краю определяется перелом - «ступенька»). Возможна диплопия, нарушается конфигурация скуловой области. Верхние челюсти повреждаются по типу Ле Фор-III (нижний тип) - отрыв альвеолярного отростка, Ле Фор-II (средний тип) - отрыв верхнечелюстных костей с костями носа от лицевого скелета, Ле Фор-I (верхний тип) черепно-лицевое разъединение, как правило, с переломом основания черепа (отрыв верхних челюстей с носовыми костями, скуловыми комплексами, крыловидными отростками основной кости от черепа). Возможно межчелюстное разъединение по Ланлонгу, о аносторонний перелом одной верхней челюсти по Рише. Нижнечелюстная кость повреждается с нарушением прикуса и смещением отломков вследствие действия тяги жевательных мышц, в месте перелома отмечаются болезненность и патологическая подвижность.

Неотложная помощь. Все повреждения лицевого скелета устраняют в специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии. До этого необходимо произвести временную (транспортную) иммобилизацию отломков лицевого скелета. При повреждении альвеолярных отростков, а также верхней и нижней челюстей необходимо наложить жесткую пращевидную повязку (затылочно-подбородочно-нижнечелюстную), при этом зубы должны быть сомкнуты, а неповрежденные кости (челюсти) служат репонирующей опорой для отломков. Для отломков верхней челюсти можно использовать импровизированное шинирующее приспособление - шпатель (палочку), обернутый марлей, накладывают на верхнечелюстные отломки в поперечном направлении (на уровне углов рта), а концы его, выступающие изо рта, укрепляют к головной повязке (шапочке). Редрессацию носовых костей осуществляют зажимом (распатером и т.д.) с надетой резиновой трубкой или обернутым марлей. Вправление отломков контролируют снаружи свободной рукой. После этого носовые ходы тампонируют или же в них помещают резиновые трубки, обернутые йодоформной марлей. Скуловую кость и дугу вправляют пальцевым методом или шпателем в своде преддверия рта в области дистальных зубов верхней челюсти движением вверх и кнаружи. Правильность репозиции контролируют пальпацией нижнеорбитального края (исчезновение «ступеньки»), скуловой дуги. После этого временно (в течение 7 - 10 дней) ограничивают открывание рта, жевание. Все репозиции костных отломков производят под анестезией, после чего назначают противовоспалительную, десенсибилизирующую, стимулирующую терапию. Обязательны частые антисептические орошения полости рта.

Ожоги лица термические. Поверхность лица и шеи составляет 9% поверхности тела, а на долю лица приходится 6%. Из-за хорошей васкуляризации и иннервации челюстно-лицевой области, быстрого всасывания (резорбции) токсичных продуктов распада и сопутствующего ожога дыхательных путей почти у каждого пострадавшего появляются признаки ожоговой болезни. При ожогах I степени повреждается поверхностный слой кожи, при этом эпидермис сохранен. Кожа гиперемирована, отечна, болезненна при прикосновении. При ожогах II степени эпидермис частично гибнет, образуются пузыри, наполненные экссудатом. При ожогах IIIA степени погибают все слои кожи, за исключением выводных протоков сальных и потовых желез и луковиц волос. При ожогах IIIБ степени наблюдается тотальный некроз кожи. При ожогах IV степени развивается некроз всей толщи кожи и подлежащих тканей, в том числе костей. Из-за особенностей конфигурации лица выступающие части (нос, губы, уши, подбородок, надбровные дуги) могут быть обожжены до III-IV степени, в инфраорбитальной, носогубной, поднижнечелюстной областях - до I-II степени. При термических ожогах слизистых оболочек полости рта возникает разлитая гиперемия с образованием лопающихся пузырьков. Глубокие поражения слизистой оболочки полости рта практически не встречаются.

Лечение. При ожогах I степени обожженную поверхность обрабатывают салфеткой, смоченной водкой, одеколоном, спиртом. Салфетки фиксируют на коже. После этого можно применить местную гипотермию. Возможен и другой метод: после просушивания кожу обрабатывают вазелином, аэрозолями (с гормональными препаратами, витаминами, маслами), а также сметаной, кефиром. При ожогах II степени проводят такие же мероприятия, как и при ожогах I степени, но при этом вскрывают крупные и средние пузыри. Смазывают поверхность кожи стрептоцидовой мазью или синтомициновой эмульсией. При ожогах III-IV степени очищают обожженную поверхность, обрабатывают ее антисептическими средствами, накладывают асептическую повязку, фибриновую пленку или обильно обрабатывают синтомициновой эмульсией. Таких больных необходимо госпитализировать в комбустиологический центр. Ожоги слизистой оболочки полости рта орошают антисептическими растворами, отваром ромашки, шалфея, масляными растворами, анестетиками. Всем больным с ожогами назначают анальгетики, при глубоком поражении вводят противостолбнячные препараты и антибиотики, применяют инфузионную терапию.

Химические ожоги кожи лица и слизистых оболочек возникают при контакте с кислотами, щелочами, эфирными маслами, йодом, солями металлов (нитратом серебра), окисями (калия, фосфора) ожоге парами агрессивных жидкостей и т.д. Клиника таких повреждений сходна с термическими ожогами. Имеются различия в оказании первой помощи: если ожог нанесен кислотой, то место поражения обильно обрабатывают водой и слабощелочными растворами - гидрокарбонатом натрия, мыльным раствором и т.д.

При ожоге щелочью применяют слабый раствор лимонной (винной) кислоты.

Лучевые ожоги возникают при однократном воздействии проникающей радиации (800-1000 бэр) или при многократном воздействии небольших доз (например, при лучевой терапии). Клиника выражена лишь в периоды гиперемии и отека тканей, а также в период образования пузырей и некроза.

Лечение: местно - холод, новокаиновая блокада тканей при отсутствии некроза, профилактика шока, антигистаминная и инфузионная терапия. Очаги некроза иссекают.

Ожоги электротоком. Возникают преимущественно глубокие ожоги кожи лица на ограниченных участках (боковая поверхность, подбородок и т.д.), прилежащие ткани не изменены. На пути прохождения тока наблюдаются коагуляция белков и влажный некроз тканей. Возможны спазм голосовых связок вплоть до асфиксии, тонические сокращения мышц.

Лечение: на раны и ожоги накладывают асептические повязки. Назначают антикоагулянты и фибринолитики.