Гематурия

Гематурия - выделение крови с мочой или наличие крови в моче. Нередко гематурия служит первым, а иногда и единственным симптомом болезни. Она может быть кратковременной, никогда больше не повторяться, что притупляет бдительность больного, а иногда, к сожалению, и медицинских работников. Между тем гематурия, даже кратковременная и необильная, часто представляет собой грозный симптом, правильная оценка которого в большинстве случаев решает судьбу больного.

При осмотре больного, предъявляющего жалобу на гематурию, необходимо прежде всего убедиться в действительном наличии этого симптома. Так, нередко больные концентрированную мочу (темно-коричневого цвета) принимают за «кровяную». В этом легко убедиться, расспросив больного, когда появляется кровь и в каком количестве мочи. Если только утром в малых порциях мочи, то это будет концентрированная, насыщенная моча. Надо выяснить, не употреблял ли больной свеклу, ревень и другие продукты, а также лекарственные средства (пирамидон, сантонин, амидопирин и др.), обладающие свойством придавать моче красный цвет. В красный цвет окрашивает мочу и кровяной пигмент гемоглобина. Гемоглобинурия возникает при таких заболеваниях, как скарлатина, тиф, дифтерия, сифилис, а также при отравлениях мышьяком, сероводородом, бертолетовой солью, змеиным ядом, ожогах, гемолитической анемии, переливании неодногруппной крови, охлаждении, физическом перенапряжении.

В целях дифференциальной диагностики исследуют осадок мочи на наличие эритроцитов. При гемоглобинурии моча красная, прозрачная, эритроциты в ней отсутствуют.

Взрослый человек выделяет с мочой за сутки до 1 млн эритроцитов, а при общем исследовании мочи в норме определяется 0-1 эритроцит в поле зрения. Различают макро- и микрогематурию (эритроцитурию). В зависимости от интенсивности кровотечения моча при макрогематурии может быть слегка розовой, цвета мясных помоев, буро-коричневого цвета. Чем больше сгустков, тем более профузное кровотечение. Сгустки, напоминающие форму просвета мочеточника, свидетельствуют о кровотечении из почки или мочеточника, бесформенные - кровотечении в основном из мочевого пузыря.

В зависимости от источника кровотечения различают три вида гематурии.

При начальной (инициальной) гематурии первая порция мочи окрашена кровью, а остальная моча не содержит крови. Патологический процесс локализуется в задней, то есть фиксированной части уретры. Выделение крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания называют уретроррагией. Это свидетельствует о поражении дистальной части мочеиспускательного канала.

При терминальной (конечной) гематурии только последняя порция мочи окрашена кровью. Наблюдается при поражении шейки мочевого пузыря и предстательной железы.

При тотальной гематурии вся моча окрашена кровью. Возникает при разных заболеваниях паренхимы почки, ее чашечек и лоханок, мочеточника, мочевого пузыря.

Вид гематурии устанавливают с помощью микроскопии осадка мочи, двух- или трехстаканной пробы.

Если кровь проникает в мочу через клубочки почки, то гематурия носит название гломерулярной, а если из почки и мочевыводящих путей - негломерулярной.

Гломерулярная гематурия сопровождается выраженной истинной протеинурией, она всегда будет стойкой (не будет больших колебаний ее интенсивности), тотальной (вся моча окрашена кровью, которая поступает в мочевой пузырь из обеих почек), может длиться в течение многих дней и даже недель. У большинства больных при этом развивается геморрагический синдром. Возникает при заболеваниях крови, печени, сердца, злокачественных и инфекционных заболеваниях, септических состояниях, а также при применении антикоагулянтов. В этом случае необходимо лечить основное заболевание в соответствующих стационарах.

Гематурия негломерулярного происхождения характеризуется протеин-эритроцитарной диссоциацией. Несмотря на наличие в осадке мочи большого количества эритроцитов, истинная протеинурия незначительна. Иногда ее не удается выявить с помощью обычных методов исследования. При этом гематурия может быть начальной, тотальной и терминальной и, как правило, односторонней и интермиттирующей.

Кровотечение из почки и мочевыводящих путей встречается при травме, новообразованиях, почечнокаменной болезни, поликистозе, гидронефрозе, нефроптозе, гломерулонефрите и других заболеваниях.

При травме почки гематурия носит, как правило, профузный характер и может сопровождаться тампонадой мочевого пузыря. Быстро нарастает анемия.

Гематурия не наблюдается при разрыве сосудов почечной ножки, отрыве мочеточника или закупорке мочеточника сгустком крови. В этих случаях возникают такие же симптомы, как и при внутреннем кровотечении - нитевидный пульс, гипотензия, холодный пот, бледность кожных покровов.

Лечение. При гематурии, не сопровождающейся симптомами тяжелого повреждения почки (при ее ушибе), показано консервативное лечение: постельный режим, кровоостанавливающие средства (викасол, аминокапроновая кислота, амбен, фибриноген), антибиотики при наличии воспалительного процесса и др. Если гематурия профузная, артериальное давление снижается и нарастает анемия, показана срочная операция.

Особенности гематурии при опухолях почки. Гематурия не сопровождается ни болью, ни расстройством мочеиспускания, ни какими-либо другими симптомами. Появляется внезапно в любое время суток на фоне вполне удовлетворительного состояния. Если возникает боль, то это связано с нарушением проходимости мочеточника сгустком крови. Гематурия может быть однократной и быстро исчезнуть. Это обстоятельство нередко приводит к тому, что больной не придает этому значения и не обращается к врачу. Гематурия при опухолях почки всегда тотальная и иногда сопровождается появлением червеобразных сгустков крови в моче. Гематурия при опухолях почки развивается вследствие деструктивных изменений в сосудах опухолевой ткани или прорастания опухоли в стенку чашечки или лоханки.

Диагностика основана на таких признаках: наличие безболевой гематурии (60-80%), боль в поясничной области (60-70%) и пальпируемая опухоль (50-60 %). В последнее время новообразования почек сопровождаются повышением температуры тела. Ввиду кратковременности гематурии при опухоли почки, а также в связи с тем, что она может повториться через неопределенный срок, иногда через несколько лет, больного следует госпитализировать для выявления источника гематурии.

Лечение хирургическое в комплексе с рентгено- и химиотерапией.

Особенности гематурии при почечнокаменной болезни. Характерна болевая гематурия. Как правило, у больного возникает тупая или приступообразная боль, а затем в моче появляется кровь. Гематурия возникает к концу рабочего дня или после физической нагрузки, что особенно характерно для больных с коралловидными камнями. Гематурия всегда тотальная.

Механизм возникновения гематурии следующий. В результате острого повышения внутрилоханочного давления происходит разрыв тонкостенной перегородки между венами и чашечками (давление крови в венах также повышается), что приводит к форникальному кровотечению. Возможна травма паренхимы почек камнями. При диагностике учитывают данные анамнеза, обзорной рентгенографии, экскреторной урографии и пневмопиелографии. Лечение консервативное и хирургическое.

Особенности гематурии при туберкулезе почек. В основном отмечается безболевая микрогематурия (почти в 100 %). Если наблюдается макрогематурия, то она профузная. Макрогематурия может быть первым и единственным симптомом туберкулеза почек. Гематурия при туберкулезе почек обусловлена разрушением веточек сосуда распадающимся туберкулезным бугорком или же кровь поступает из изъязвленных каверн.

Диагностика базируется на обнаружении микробактерий туберкулеза в моче (бактериоскопическим, бактериологическим и биологическим методами), туберкулезных каверн и четкообразного мочеточника (при экскреторной, ретроградной урографии), туберкулезных бугорков в области мочевого пузыря (при цистоскопии). Лечение, как правило, консервативное. При выраженном поражении почки показана операция.

Особенности гематурии при поликистозе почек. Чаще развивается микрогематурия или болевая макрогематурия. Местная почечная гипертензия, а также системная гипертензия, вызванная поликистозом, приводит к форникальным кровотечениям. Диагностика основывается на данных пальпации, анализа мочи (гипоизостенурия), рентгенологических исследований (обзорная рентгенография, при отсутствии противопоказаний - экскреторная, ретроградная урография), УЗИ, сцинтиграфии. Лечение консервативное или оперативное.

Особенности гематурии при нефроптозе. Возникает болевая гематурия, чаще микрогематурия. Сужение просвета почечной вены и повышение внутрилоханочного давления приводят к местной почечной венной гипертензии и форникальным кровотечениям. Диагностика -основана на данных пальпации и экскреторной урографии в горизонтальном и вертикальном положениях. Течение включает ношение бандажа, нефропексию.

О механизмах развития так называемой эссенщальной почечной гематурии можно сказать следующее. Мы разделяем точку зрения многих клиницистов, отрицающих существование эссенциальной почечной гематурии как самостоятельной нозологической формы. Однако мы пользуемся этим термином в тех случаях, когда не можем выяснить истинную причину гематурии. Среди наиболее труднодиагностируемых почечных гематурии, которые часто относят к эссенциальным, выделяют такие виды венозной почечной гипертензии:

1. Застойную венозную почечную гипертензию, которая развивается при стенозе почечной вены или сужении ее просвета (при опущении почки и натяжении сосудов почечной ножки).
2. Вторичную «артериальную» почечную венозную гипертензию. При высоком артериальном давлении приток крови в вены ночки резко увеличивается и возникает венозная гипертеизия в обеих почках. Такая ситуация может наблюдаться и в результате физиологических механизмов при физической нагрузке.
3. Смешанные формы почечной венозной гипертензии. Механизм их развития связан с воздействием как общих, так и местных факторов, существовавших до заболевания или возникших в связи с ним. Венозная гипертензия приводит к возникновению венно-чашечного канала, то есть форникального кровотечения. В этом случае необходимо лечить основное заболевание.

Подводя итог вышеизложенному, следует еще раз отметить, что многие урологические заболевания при несвоевременной диагностике и лечении приводят больного к критическому состоянию, которое нередко заканчивается смертью или инвалидизацией.

Наибольшую угрозу для жизни больного представляет острый воспалительный процесс в почках и половых органах, нередко являющийся осложнением урологической патологии. В последнее время в Украине наблюдается тенденция к росту числа нефрэктомий.

Таким образом, для предупреждения инвалидизации больных необходимо улучшить качество медицинского обслуживания населения.