Повреждения мочеполовых органов

Различают открытые и закрытые повреждения мочеполовых органов. Увеличение количества транспорта и широкое внедрение техники в производстве способствуют росту числа травм, в том числе органов мочеполовой системы.

Закрытые повреждения почек. При закрытой травме могут повреждаться околпочечная клетчатка и фиброзная капсула почки, возможны ее ушиб и сотрясение, разрыв паренхимы с разрывом фиброзной капсулы или без него, ранение крупных сосудов или отрыв ее от сосудистой ножки, а также размозжение органа.

В военное время частота травм почек составляет от 3 до 6,5 %, в мирное время - 0,29 % (от числа всех лечащихся в урологическом стационаре ).

При разрыве чашечек, лоханки почки или мочеточника развивается паранефральная мочевая флегмона. При ушибе или небольшом разрыве почечной паренхимы появляются умеренная боль в поясничной области, микрогематурия. При повреждении почек средней тяжести и тяжелой травме наблюдается шок, боль иррадиирует в паховую область или мошонку, срамные губы. Яичко подтянуто, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Отмечаются задержка стула и отхождения газов, икота, рвота, раздражение брюшины. Боль в поясничной области усиливается при перемещении тела. Гематурия встречается при закрытой травме почки в 60-100% случаев. Интенсивность и длительность гематурии зависит от характера травмы, степени повреждения ткани почки.

Припухлость в поясничной области обусловлена скоплением крови и мочи в околопочечной клетчатке. Скорость ее развития зависит от характера травмы почки. В 72 % случаев наблюдаются дизурические расстройства.

Для установления диагноза необходимы данные анамнеза, клинического обследования, для окончательного его подтверждения проводят обзорную и экскреторную урографию, а при необходимости - хромоцистоскопию с ретроградной уретеропиелографией, УЗИ, нефросцинтиграфию, МРТ или компьютерную томографию.

Лечение. При поверхностных травмах почки проводят консервативное лечение (покой, обезболивающие средства, гемостатики, антибиотики), а при глубоких (сочетанная травма, внутреннее кровотечение, наличие профузной гематурии, ухудшающей общее состояние больного, увеличивающаяся гематома в поясничной области) показано оперативное лечение ревизия забрюшинного пространства, ушивание разрыва почки, аутотрансплантация или нефрэктомия.

Открытые повреждения почек. Открытые повреждения почек делят на огнестрельные, колотые и резаные. Почти в 100 % случаев они сочетанные. Их подразделяют на ранения околопочечной клетчатки, коркового или мозгового вещества почки, лоханки, крупных сосудов и сочетанные. Эти травмы в 78 % проявляются шоком, болью в поясничной области, околопочечной гематомой, гематурией и выделением мочи из раны на 2-е - 3-й сутки после травмы. Для окончательного установления диагноза проводят обзорную и экскреторную урографию в сочетании с фистулографией, по возможности - ретроградную уретеропиелографию, компьютерную томографию или МРТ.

Лечение. Почти всем больным показано оперативное лечение (сразу же после выведения больного из шока). Операцию следует начать с лапаротомии (ушивания разрыва почки, резекции, нефрэктомии и широкого дренирования забрюшинной клетчатки).

Повреждение мочеточников. В мирное время встречается, как правило, закрытая травма мочеточников. Чаще бывают ушибы, неполные разрывы стенки и реже полные разрывы стенки мочеточника и его размозжение. Клинически закрытая травма проявляется болью, напряжением мышц брюшной стенки, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, флегмоной забрюшинной клетчатки.

Для уточнения диагноза проводят обзорную и экскреторную урографию, хромоцистоскопию с ретроградной уретеропиелографией, УЗИ, компьютерную томографию или МРТ. В 78% случаев закрытую травму мочеточника лечат консервативно. Назначают покой, обезболивающие средства, антибиотики. При мочевых затеках производят их дренирование и нефростомию.

Открытые повреждения мочеточников бывают касательными, или непроникающими, неполными и полными (с расхождением концов мочеточника). Клинически они проявляются непродолжительной умеренной гематурией, наличием в ране мочи. Для уточнения диагноза проводят хромоскопию, экскреторную урографию, ретроградную уретеропиелографию в сочетании с фистулографией.

Консервативное лечение открытых повреждений мочеточника проводят при его ушибе и надрыве стенки без нарушения целости всех слоев (покой, антибиотики, анальгетики). При нарушении целости всех слоев стенки мочеточника показано хирургическое лечение (наложение швов на мочеточник, уретеростомия, уретероуретероанастомоз, уретероцистонеостомия и т.п.).

Закрытые травмы мочевого пузыря. Среди закрытых повреждений мочевого пузыря различают ушиб стенки, неполный, полный и двухэтапный разрыв, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. До 76,6 % случаев составляют внебрюшинные разрывы, почти всегда сопровождающиеся переломами костей таза, которые при внутрибрюшинных разрывах наблюдаются редко. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 70 - 80% случаев встречаются у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Закрытые травмы мочевого пузыря происходят в результате перенатяжения лобково-пузырных связок при расхождении обломков тазовых костей, либо сквозного ранения стенки мочевого пузыря обломком кости, либо сжатия мочевого пузыря обломками тазового кольца и внезапного повышения гидростатического давления. Изнутри мочевой пузырь травмируется при грубой катетеризации металлическим катетером, введении бужа, уистоскопа и т.д. У 88 % больных наблюдается травматический ток, а для больных с переломами костей таза характерно положение «лягушки». Внебрюшинные закрытые разрывы мочевого пузыря проявляются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, тенезмами, натуживанием. Над лонным сочленением наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки. В этой области при перкуссии определяется тупой звук. Макрогематурия отмечается часто, но не является постоянным признаком. При внутрибрюшинных разрывах больные жалуются на боль вначале над лобком, а затем по всему животу. Мочеиспускание нарушено, возникают частые и ложные позывы к нему. Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита - достоверный признак внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, несколько позже - вздутие и резкая болезненность по всему животу, вялость, адинамия, положительный симптом Щеткина, тимпанит над лобком. Данные перкуссии, пальпации, рентгенологические методы исследования позволяют диагностировать закрытую травму мочевого пузыря. Диагностическая катетеризация мочевого пузыря, нисходящая и восходящая цистография, УЗИ, компьютерная томография и МРТ подтверждают диагноз.

Лечение. При неполном разрыве мочевого пузыря назначают строгий постельный режим в течение 7 - 8 дней, холодный компресс на низ живота, гемостатики и противовоспалительные препараты. В мочевом пузыре устанавливают двухходовый катетер.

При полном разрыве мочевого пузыря проводят оперативное лечение, при внутрибрюшинном разрыве - лапаротомия с ушиванием дефекта стенки мочевого пузыря и дренированием брюшной полости, цистостомией, а при внебрюшинном - ушивание разрыва мочевого пузыря через цистостомический доступ и дренирование малого таза по Буяльскому (если имеется мочевая инфильтрация клетчатки малого таза).

Открытые повреждения мочевого пузыря. В мирное время чаще встречаются резаные и колотые раны, а в военное - огнестрельные. Открытые повреждения мочевого пузыря делят на внутри- и внебрюшинные, смешанные, сквозные и слепые. Они проявляются шоком, болью в животе, симптомами мочевой инфильтрации, мочевого перитонита, нарушением мочеиспускания, гематурией, тенезмами, выделением мочи из раны. С диагностической целью проводят катетеризацию мочевого пузыря, ретроградную или нисходящую цистографию, по возможности - компьютерную томографию или МРТ.

Лечение срочное, хирургическое. При внутрибрюшинных разрывах производят лапаротомию с ушиванием разрыва, а при внебрюшинных -ушивание разрыва цистостомическим доступом с цистостомией. По показаниям проводят дренирование клетчатки малого таза по Буяльскому.

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала возникают чаще всего в результате непосредственного воздействия травмирующей силы на уретру (перелом костей таза, падение на промежность, форсированное введение металлического катетера, бужа или цистоскопа, родовая травма, операция на предстательной железе и т.п.). Различают ушиб, неполный разрыв, или надрыв, и размозжение мочеиспускательного канала. Основными симптомами являются шок, тупая боль в промежности, мошонке, резкая боль в мочеиспускательном канале, уретроррагия, острая задержка мочеиспускания, частые безрезультатные позывы к мочеиспусканию, перерастяжение мочевого пузыря, гематома и мочевые затеки на промежности, мошонке, бедрах.

Для установления точного диагноза проводят ретроградную уретрографию. На уретрограмме четко видны затеки контрастного вещества в периуретральную ткань.

Лечение зависит от состояния больного, характера и локализации повреждения, наличия сочетанных повреждений и осложнений, времени, прошедшего с момента травмы, квалификации хирурга. При «свежих» непроникающих травмах мочеиспускательного канала показано консервативное лечение (покой, холодные компрессы, антибактериальная терапия). При непроникающих внутренних травмах введение инструментария нежелательно. Вначале делают капиллярную надлобковую пункцию, а затем - цистостомию. При полных разрывах мочеиспускательного канала мочу отводят путем цистостомии, останавливают кровотечение и накладывают первичный шов на уретру. Первичный шов нельзя накладывать при шоке, массивной кровопотере, наличии мочевых затеков, сильном размозжении мочеиспускательного канала, а также при отсутствии соответствующих знаний у хирурга. Оптимальный срок для наложения первичного шва на мочеиспускательный канал - от 6 - 2 ч до 1 сут,. Если состояние больного тяжелое, то производят цистостомию.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала делят на изолированные и сочетанные (огнестрельные, колотые, резаные, Ушибленные, рваные, укушенные). Колото-резаные раны локализуются в области промежности, при этом повреждается и половой член. Резаные раны могут быть полными и неполными, а при укушенных ранах повреждается в основном губчатая часть уретры и половой член. Эти ранения проявляются острой задержкой мочеиспускания, частыми позывами к нему, уретроррагией, болью в промежности и внизу живота, увеличением мочевого пузыря, выделением мочи из раны при мочеиспускании

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клиники и результатов уретрографии.

Лечение направлено на борьбу с шоком, восстановление целости мочеиспускательного канала, вскрытие и дренирование гематомы и мочевых затеков.

Среди закрытых травм предстательной железы и семенных пузырьков выделяют ушибы и разрывы, которые чаще возникают при переломах седалищных костей, сильном ударе в промежность, падении на твердый предмет, а также при форсированном или неправильном введении в мочеиспускательный канал металлических катетеров, бужей, цистоскопов. Клинически этот вид травм проявляется болью внизу живота, в области заднего прохода и промежности, частым болезненным мочеиспусканием, микро- или макрогематурией, гемоспермией. При ректальном исследовании обнаруживают увеличение и болезненность предстательной железы, очаги флюктуации. При тяжелой травме наблюдаются уретроррагия, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками. Повышается температура тела, появляются ознобы, сухость во рту, жажда. Диагноз чаще устанавливают ретроспективно. Однако на основании клинической картины, данных анамнеза и ректального исследования диагноз можно установить точно и своевременно.

Лечение. При ушибах предстательной железы назначают обезболивающие средства, гемостатические препараты, холодные компрессы на промежность и покой. В тяжелых случаях показана операция (удаление отломков костей, цистостомия с остановкой кровотечения). При одновременном повреждении мочеиспускательного канала производят дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому.