Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит - острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в паренхиме почек и верхних мочевых путях. Чаще всего из мочи больных острым пиелонефритом высевают кишечную или паракишечную палочку, протей, энтерококк, стафилококк, синегнойную палочку.

Инфекция может проникать в почку гематогенным, уриногенным, или восходящим, и лимфогенным путем. Основным считают гематогенный путь заноса инфекции в почку из отдаленного первичного очага инфекции (при фурункулезе, отите, тонзиллите, синусите, кариесе зубов, бронхите, пневмонии, карбункуле, мастите, остеомиелите, инфицировании раны, панариции и др.). Уриногенный путь инфицирования почки возможен при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Из лоханки инфекция проникает в почку вследствие форникальных и тубулярных рефлюксов.

К развитию воспалительного процесса в почке предрасполагают следующие факторы: снижение иммунологической реактивности, сопутствующие хронические заболевания, перенесенные инфекционные болезни, переохлаждение, переутомление, гиповитаминозы, сахарный диабет, нарушение оттока мочи и др.

Острый пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Первичный пиелонефрит возникает без предшествующего заболевания почки и мочевых путей, инфекция проникает гематогенным путем. Вторичный острый пиелонефрит развивается на фоне заболевания, вызывающего нарушение оттока мочи, ее стаз и (или) расстройство гемодинамики в почке.

В течении острого пиелонефрита выделяют две стадии: серозную и гнойную. К гнойному острому пиелонефриту относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки, некротический папиллит (сосочковый некроз).

Острый серозный пиелонефрит. Клиническая картина острого серозного первичного пиелонефрита. Больные жалуются на озноб, значительное повышение температуры тела, обильное потоотделение, головную боль, мышечную слабость, боль в суставах, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, общее недомогание, слабость, жажду, вздутие живота, запор. В течение суток температура тела может повышаться неоднократно. Вечером температура достигает 39 - 40 °С, утром снижается до 37,5 - 38 °С. Кроме того, больные отмечают боль в поясничной области, иррадиирующую вниз по ходу мочеточника, в бедро, реже - в верхнюю часть живота, спину. Боль бывает интенсивной, однако чаще всего - тупой, постоянной. Мочеиспускание не нарушено за исключением случаев острого серозного вторичного пиелонефрита, возникшего как осложнение острого цистита. Количество мочи уменьшено за счет обильного потоотделения. При пальпации обнаруживают болезненность в области почек, напряжение мышц поясничной области или передней брюшной стенки. У многих больных с самого начала пальпируют увеличенную болезненную почку. Поколачивание по XII ребру на стороне поражения болезненное.

Клиническая картина острого серозного вторичного пиелонефрита отличается от первичного большей выраженностью местных симптомов. Нередко развитию острого пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Боль в поясничной области постоянна и интенсивна. Температура тела повышается до 38 - 39 °С. Появляются общая слабость, головная боль, адинамия, жажда, сухость во рту, рвота. Пальпируется увеличенная плотная болезненная почка. При пальпации в подреберье боль усиливается. Отмечается напряжение мышц поясничной области и передней брюшной стенки. Поколачивание по XII ребру резко болезненное.

Диагностика основывается на тщательно собранном анамнезе, жалобах больного, данных осмотра и пальпации. Пальпируют сначала поясничную область, а затем подреберье для определения напряжения мышц. Определяют размеры пальпируемой почки, характер ее поверхности, консистенцию, подвижность, степень болезненности при пальпации и поколачивании по XII ребру. Обязательны пальпация наружных половых органов и предстательной железы у мужчин, вагинальные исследования у женщин.

В моче при серозном первичном (гематогенном) пиелонефрите обнаруживают выраженную бактериурию и небольшую протеинурию и лишь на 3-й-4-е сутки - лейкоцитурию. Бак-териурия является ранним признаком первичного серозного пиелонефрита.

При вторичном остром пиелонефрите в ранние сроки обнаруживают лейкоцитурию, протеинурию, эритроцитурию. Берут мочу на бактериальный посев, определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам. С помощью спектрометрии определяют в моче уровень лейцинариламидазы, который при остром пиелонефрите повышен до 6,78 ЕД/л (в норме - 2,74 ЕД/л). В крови выявляют умеренную анемию, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, токсическую зернистость нейтрофилов, в некоторых случаях - местный лейкоцитоз. В тяжелых случаях при вовлечении в процесс контралатеральной почки выявляют азотемию, гипербилирубинемию, гипергликемию, гипо- и диспротеинемию. В крови уменьшается содержание Т- и В-лимфоцитов, повышается Уровень лизоцима, средних молекул и фибронектина, а также активность трансаминазы. У больных острым пиелонефритом молодого возраста угнетено преимущественно клеточное звено иммунного гомеостаза, а у больных острым пиелонефритом пожилого возраста, у которых развились сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность, - и клеточное, и гуморальное.

УЗИ почек и органов брюшной полости используют при диагностике, дифференциальной диагностике и динамическом наблюдении в процессе лечения. Определяют размеры, контуры и топографию почек, степень их дыхательной подвижности, толщину коркового вещества, степень расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), наличие конкрементов и очагов деструкции в паренхиме, состояние околопочечной клетчатки.

На обзорном снимке мочевой системы в ряде случаев размеры почки на стороне поражения увеличены, отсутствует наружный край поясничной мышцы, отмечается небольшой сколиоз в противоположную сторону.

Екскреторная урография позволяет выявить патологические изменения лишь у 15-20 % больных острым пиелонефритом. К ним относят отставание контрастирования ЧЛС на стороне поражения, ее деформацию вследствие отека паренхимы, атонию верхних мочевых путей.

Термография выявляет термоасимметрию в поясничной области, превышающую 0,5°С в 96% случаев. Метод применяют при дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с острым холециститом и острым аппендицитом.

Радионуклидные методы позволяют установить степень нарушения функции каждой почки, интенсивность и распространенность воспалительного процесса.

Лечение острого серозного пиелонефрита. Больного срочно госпитализируют. Лечение на дому недопустимо, так как при вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите показана операция. Кроме того, острый серозный пиелонефрит при неадекватном и неинтенсивном лечении может быстро и незаметно перейти в гнойную стадию и даже в сепсис. Приступают к лечению немедленно. При наличии обтурации верхних мочевых путей сразу же производят декомпрессию (подвесной стент, перкутанная нефростомия или операция), назначают три антибактериальных препарата в массивных дозах внутривенно, внутримышечно, эндолимфатически. Используют ß-лактамы, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны и др. При прогрессировании процесса или отсутствии эффекта в течение 2 - 3 сут проводят повторное обследование больного и срочное оперативное лечение.

В схему комплексного лечения больных острым пиелонефритом включают иммунокорректоры (Т-активин, тималин, левамизол и др.). Вводят аутокровь, облученную УФО, гамма-глобулин, свежую нативную плазму. Назначают гепарин (подкожно), витамины B₁₂, С, А и Е, ферменты (химотрипсин, лидазу). Применяют нистатин по 3 - 4 млн ЕД в сутки, трентал, антиоксиданты. Из физиотерапевтических методов чаще используют СМВ-терапию, которая улучшает почечную гемодинамику, снижает спазм сосудов, увеличивает клубочковую фильтрацию. Применяют электрофорез фурадонина в буфере с рН 7,4 с отрицательного электрода, УВЧ, которое оказывает бактериостатическое и противовоспалительное действие. Назначают щадящую диету, больной должен выпивать до 2 л жидкости в сутки (отвар медвежьих ушек, березовых почек, клюквенный морс и др.). Продолжительность лечения больных острым пиелонефритом составляет не менее 6 нед.

Острый гнойный пиелонефрит. Может проявляться апостематозным (гнойничковым) пиелонефритом, карбункулом или абсцессом ночки.

Патологическая анатомия. При апостематозном пиелонефрите наблюдается нагноение почечной паренхимы. В корковом и мозговом веществе появляются множественные мелкие гнойные очаги (апостемы). Они могут сливаться, образуя карбункул или абсцесс. Процесс может быть одно- и двусторонним. Карбункул почки представляет собой гнойно-некротический процесс, приводящий к образованию инфильтрата в ее корковом веществе. В дальнейшем наблюдаются нагноение и некроз. Размеры карбункула могут быть различными: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В большинстве случаев поражается одна почка, в 30 - 40% карбункул почки сочетается с апостематозным пиелонефритом. На месте карбункула возникает массивный рубец. Чаще поражается верхний полюс правой почки. Абсцесс почки возникает вследствие расплавления ткани почки. Образуется полость, заполненная гноем. Абсцесс почки нередко осложняет мочекаменную болезнь. Он может самостоятельно вскрываться в лоханку или паранефральную клетчатку.

Клиническая картина апостематозного пиелонефрита характеризуется повышением температуры тела до 41 °С, ознобами, чрезвычайной потливостью, снижением артериального давления, апатией, бредом, галлюцинациями, иктеричностью кожных покровов и склер (при печеночной недостаточности). Течение болезни очень тяжелое, отмечается выраженная интоксикация. Лейкоцитоз нередко Достигает 40×10⁹/л, обнаруживают резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию, уменьшение количества моноцитов, резкое увеличение СОЭ. Нарастает анемия. В моче вначале изменений нет, затем появляются протеинурия, лейкоцитурия, актериурия. При пальпации почка увеличена, болезненна и апряжена, отмечается защитное напряжение мышц поясничной оласти и передней брюшной стенки. Диагностический арсенал такой же, как и при серозном остром пиелонефрите. С помощью УЗИ, экскреторной урографии обнаруживают увеличение размеров почки, снижение ее функции и ограничение подвижности. При вторичном апостематозном пиелонефрите обнаруживают камни в почке или мочеточнике.

Дифференциальную диагностику проводят с инфекционными заболеваниями, поддиафрагмальным абсцессом, острым холецистоианкреатитом, холангитом, плевритом и др.

Клиническая картина карбункула почки. Заболевание может протекать бурно и латентно. Больные жалуются на озноб, высокую температуру тела, тошноту, рвоту, быструю утомляемость, потерю аппетита, тупую ноющую боль в поясничной области. При пальпации почка болезненна, увеличена в размерах. Обнаруживают напряжение мышц поясничной области, болезненность при поколачивании по XII ребру. Клиническая картина во многом зависит от локализации карбункула. Если карбункул находится в верхнем полюсе почки, то реагирует плевра, если лее он расположен вблизи париетального листка брюшины, то развивается клиника «острого» живота.

Диагностика карбункула почки сложная. Правильный диагноз до операции устанавливают лишь в 20-30% случаев, если карбункул находится в корковом веществе и не связан с лоханкой. УЗИ позволяет выявить конусовидную тень повышенной акустической плотности.

На экскреторных урограммах видны деформация и сужение лоханки, смещение и нечеткость чашечек. Радионуклидные методы позволяют выявить участок паренхимы почки с пониженным накоплением РФП в месте карбункула.

Дифференциальную диагностику следует проводить с инфекционными заболеваниями, опухолью почки, гнойной солитарной кистой, туберкулезом почки, острым холециститом, поддиафрагмальным абсцессом, панкреатитом.

Клиническая картина абсцесса почки характеризуется повышением температуры тела вечером, болью в поясничной области. При нарушении пассажа мочи возникает картина гнойно-воспалительного процесса в почке. Появляются озноб, тошнота, жажда, иктеричность склер, адинамия, боль в области почки. Почка при пальпации увеличена, болезненна, поколачивание по XII ребру болезненно. Отмечается напряжение мышц поясничной области и передней брюшной стенки. Нередко больные принимают вынужденное положение тела с приведенной к животу ногой вследствие псоита.

Диагностика сложная. При осумкованном абсцессе обнаруживают бактериурию, небольшую протеинурию, микрогематурию, а при прорыве абсцесса в лоханку - пиурию. На экскреторных урограммах выявляют ограниченную подвижность почки при глубоком вдохе -выдохе, сдавление, деформацию и ампутацию чашечек, сдавление лоханки. Ценную информацию получают при УЗИ и компьютерной томографии.

При диагностике гнойного острого пиелонефрита применяют также методику определения стадии острого пиелонефрита с помощью формулы. Для этого по эхограмме определяют максимальную толщину (Н) паренхимы пораженной почки. Определяют лейкоцитоз крови (Л) и количество незрелых нейтрофилов (Л_незр) в процентах. Диагностический показатель расчитывают по формуле:

Р=ЛхЛ_незр×Н /10⁹.

При серозной стадии острого пиелонефрита Р может достигать 190, а при гнойной стадии этот показатель превышает 199.