Внематочная беременность

Внематочная беременность - основная причина внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.

Жалобы. Больная может отметить появление внизу живота схваткообразной боли, преимущественно односторонней. Далее внезапно возникает боль над лоном, распространяющаяся по всему животу и имеющая одну особенность, типичную для внутрибрюшного кровотечения - френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва. Отмечается иррадиация боли в лопатку, плечо, поясницу, прямую кишку. Характерны головокружение, обморок, в частности при смене положения тела, дефекации или мочеиспускании, о чем больная рассказывает сама.

Причины. Причиной заболевания является развитие оплодотворенной яйцеклетки за пределами матки, обычно в просвете маточной трубы, иногда на поверхности яичника, брыжейки кишечника, печени и т.п. Соответственно рассматривают варианты: трубная, яичниковая, брюшная беременность. При трубной беременности имплантация плодного яйца происходит в слизистой оболочке маточной трубы, ворсины трофобласта внедряются в ее стенку. Последняя гипертрофируется, однако не обеспечивает нормальных условий для развития плодного яйца. Прерывание трубной беременности обычно происходит на 3-4-й неделе гестации, поскольку в маточной трубе отсутствуют благоприятные условия для ее развития. В результате происходит нарушение целости плодовместилища либо на стороне, обращенной в ампулярный конец маточной трубы, и плодное яйцо отторгается в брюшную полость, либо происходит разрыв трубы, если плодное яйцо было имплантировано в истмической или интерстициальной части. В последнем случае возникает обильное внутреннее кровотечение. Беременность достигает большего срока, а кровотечение бывает более интенсивным при имплантации плодного яйца в рудиментарном роге матки.

Наиболее частой причиной затрудненного продвижения оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации за пределами матки являются воспалительные процессы различного происхождения, половой инфантилизм, аномалии развития половых органов, опухоли яичников и маточных труб, гормональные нарушения, эндометриоз, туберкулез, психическая травма и другая патология, приводящая к сужению просвета яйцеводов и нарушению их естественной перистальтики. Тщательно собранный анамнез позволяет установить продолжительность аменореи, характер перенесенных гинекологических заболеваний, обусловивших длительное бесплодие - все это диагностические критерии, по которым врач скорой помощи может правильно оценить характер патологии.

Симптомы: бледность, акроцианоз, холодный пот, заостренные черты лица, частый слабый пульс, артериальная гипотензия, тошнота, живот болезненный при пальпации, мышечное напряжение не характерно, слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии определяется притупление в отлогих частях живота, смещение уровня жидкости при смене положения тела. Шоковый индекс достигает 1 и выше при кровопотере более 1500 мл. Кровянистые выделения из влагалища появляются значительно позже, их обнаружение свидетельствует о длительности заболевания. Обращает на себя внимание их темно-бурое окрашивание. При значительном внутрибрюшном кровоизлиянии могут быть выявлены симптомы плавающего кишечника, «цветные» симптомы (Кулена-Хофштеттера - шафранное окрашивание ладоней и др.), положительный перкуторный симптом Куленкампфа-1.

Дифференциально-диагностические признаки трубного и маточного выкидыша

При прерывании беременности по типу трубного выкидыша симптомокомплекс менее выразителен. Характерны приступообразная боль внизу живота, чаще односторонняя, кровянистые выделения из половых путей. Иногда бывает кратковременный обморок. Приступ боли, которая, как правило, иррадиирует в прямую кишку, может продолжаться достаточно длительно, вынуждая женщину неоднократно обращаться в женскую консультацию. Поводом для вызова бригады сорой помощи обычно являются обострение боли и острое расстройство гемодинамики.

Отличительные признаки между трубной беременностью и аппендицитом.

Диагностика. Нарушенную трубную беременность необходимо Дифференцировать с апоплексией яичника, прерыванием маточной беременности в ранние сроки, обострением воспаления придатков матки, острым аппендицитом и др.

Неотложные мероприятия. Нарушенную внематочную беременность необходимо диагностировать как можно раньше. При острой постгеморрагической анемии очень важны клинические симптомы (гиповолемия и соответствующие нарушения гемодинамики), а изменение лабораторных данных обычно обнаруживают в гидремическую фазу компенсации острой кровопотери (значительно позже). Дисциркуляторные сдвиги при внутреннем кровоизлиянии проявляются закономерными отклонениями показателей гомеостаза (централизация кровообращения, тахикардия, запавшие сосуды шеи, положительный симптом «белого пятна», олигурия, потеря сознания и др.). Врач скорой помощи до начала транспортировки больной в ближайшее гинекологическое отделение должен начать инфузию кровезаменителей (капельно или струйно в зависимости от глубины шока), ввести кортикостероиды (не менее 500 - 750 мг гидрокортизона или 10-15мг/кг массы тела одновременно с кровезаменителями). При необходимости проводят ИВЛ. Транспортировать больную необходимо в положении лежа на боку с приподнятым ножным концом носилок для предупреждения гипоксии мозга и аспирации рвотных масс. При неустановленном диагнозе наркотические средства на догоспитальном этапе противопоказаны. Информацию о состоянии транспортируемой больной необходимо передать в стационар по диспетчерской связи.