Осложнения искусственного аборта и криминальных вмешательств в целях проведения аборта

Остатки после аборта.

Никакая иная операция не дает такого количества осложнений, как искусственный аборт. Это известное наблюдение особенно актуально сегодня, когда проблему планирования семьи 75 % и более беременных решают с помощью медицинского или криминального аборта.

Основным симптомом осложнения после аборта, независимо от механизма возникновения, является наружное или внутреннее кровотечение. Даже при медицинском аборте кровотечение может быть обусловлено остатками плодного яйца, в частности ткани хориона, оказывающего специфическое релаксирующее действие на мышцу матки («прогестероновый блок»). Это нарушает основной механизм гемостаза - сокращение гладких мышц и сосудов плацентарного ложа. Плотно фиксированный к стенке матки участок ворсинчатого хориона может начать отслаиваться уже после выписки из стационара и обусловить значительное кровотечение.

Диагностика. Кровотечение после недавно выполненного аборта подтверждает диагноз и является показанием к госпитализации в гинекологическое отделение для повторного выскабливания (реабразио).

Лечение. Назначение утеротонических средств в целях гемостаза в подобной ситуации нецелесообразно, а при присоединении воспаления - вредно, в частности из-за риска флеботромбоза.

Перфорация матки.

«Острый» живот. Перфорацию матки обычно связывают с абортом, медицинским или криминальным, а также с диагностическими вмешательствами, введением или извлечением внутри маточных контрацептивов и др. Наиболее тяжелыми последствиями отличаются вмешательства во внебольничных условиях, так как у пациентки может развиться внутреннее кровотечение и перитонит.

Часто для постановки правильного диагноза врачу скорой помощи достаточно распросить и осмотреть больную, что позволяет выявить ведущие симптомы геморрагического шока или абдоминальной катастрофы («острый» живот).

Жалобы: боль внизу живота, постепенно распространяющаяся вверх и усиливающаяся, особенно при пальпации и глубоком дыхании, связанная с перенесенным вмешательством, лихорадка, рвота, слабость, головокружение, обморок, иногда вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, кровянистые выделения из половых путей, иногда с примесью мочи и кала.

Симптомы. Ведущими симптомами являются тахикардия, лихорадка, артериальная гипотензия. Отмечаются положительный симптом «белого пятна», симптом мышечной защиты (отсутствует при кровотечении и непременно встречается при повреждении смежных органов), перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга и др. Индекс Альговера около 1 и выше. При внутрибрюшном кровотечении могут оказаться информативными «цветные» симптомы, например, Кулена-Хофштеттера-Хелендаля - синеватое окрашивание кожи вокруг пупка при кровотечении или буро-коричневое при остром панкреатите. Одновременно может оказаться положительным симптом Куленкампфа-1 (о кровоизлиянии свидетельствует усиление боли при перкусии мягкой или почти мягкой брюшной стенки).

Диагностика. Очень важен фактор времени. При его недооценке врач рискует утратить контроль за ситуацией. Правило Коупа - острая боль в животе,на фоне полного благополучия, продолжающаяся более 6 ч, является показанием к проведению диагностического чревосечения (даже если диагноз не окончательный).

Правило Лежара - три признака, нарастающие в течение ближайшего часа: боль, тахикардия, раздражение брюшины - показание к срочному хирургическому вмешательству, даже при отсутствии диагноза.

Лечение. Больная подлежит срочной госпитализации. Во время транспортировки проводят симптоматическое лечение. Нельзя применять наркотические средства и анальгетики, способные исказить клиническую картину.

Септический аборт.

Бактериотоксический (септический) шок. Сепсис нередко осложняет прерывание незапланированной беременности, особенно во внебольничных условиях. При этом инфицированный аборт отягощается до характеристик септического. Может развиться бактериотоксический (инфекционно-токсический, септический) шок. Установлено, что по частоте бактериотоксический шок следует после гиповолемического и кардиогенного, но по летальности (70-80%) он занимает первое место. При этом 75 % случаев бактериотоксического шока - это проблема акушеров и гинекологов. Обьяснение этому феномену видится в самой беременности как причине иммунологического напряжения, вследствие чего массивный антигенный (бактериальный) стимул выступает в качестве разрешающего фактора. Именно на примере септического аборта можно прийти к согласию при определении сепсиса как синдрома, связанного с инфекцией, системной воспалительной реакцией и повреждением органов.

Этиология. Возбудителями гнойно-септических осложнений при инфицированном аборте могут быть разнообразные микроорганизмы: вирусы, риккетсии, простейшие грибы, анаэробы, грамположительная микрофлора (пневмококки, стрепто- и стафилококки), грамотрицательные возбудители (эшерихии, клебсиеллы, протей и т.п.). Распространению инфекции способствуют химические вещества, используемые для прерывания беременности во внебольничных условиях, в частности мыла, щелочи и кислоты, прочие концентрированные растворы, вызывающие ожоги, травму и приводящие к некрозу матки и брюшной полости, куда эти вещества попадают по маточным трубам. Особенно активно эти процессы протекают при обширной раневой поверхности в матке, остатках хориона, способствующих резорбции продуктов микробного метаболизма, тканевого распада, агрессивных веществ. Гнойно-резорбтивный процесс особенно выражен при анемии и иммунодефиците.

Жалобы: боль внизу живота, маточные бели с примесью крови, обычно с неприятным запахом, головная боль, слабость. О генерализованном течении заболевания свидетельствуют лихорадка гектического типа (40-41 "С, разница температуры тела в течение суток достигает 3-4°С), мышечная боль, озноб, тахикардия (120-130 в 1 мин), сонливость, бред, апатия, иногда возбуждение, сухость кожи и слизистых оболочек, бледность, серовато-сизое окрашивание кожи, желтушность, иногда весьма интенсивная при гемолизе и анемии, элементы сыпи на груди и животе, нарушение деятельности сердца, пневмония, диарея, гепатолиенальныи синдром и др. Часто о причине заболевания и способе вмешательства с целью аборта женщина умалчивает, за медицинской помощью обращается поздно. Особенно опасны попытки введения в матку инородных тел и жидкостей. Генерализованное течение септической инфекции - правило без исключений.

Симптомы. Снижение артериального давления до 80-60 мм рт.ст. и ниже свидетельствует о присоединившемся бактериотоксическом шоке. Его ранняя стадия (гемодинамическая, или теплая, «красная») продолжается около 1 ч. Затем наступает поздняя стадия (олиго-анурическая, или холодная, «бледная»). Если помощь своевременно не оказана, то смертельный исход наступает уже в ранней стадии в связи с нарушением сердечной деятельности (артериальная гипотензия, коллапс, аритмия, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, вздутие вен шеи, нарастание признаков перегрузки правых отделов сердца). Отличительной особенностью является шок без предшествующей кровопотери, что доказывает универсальность механизма шока, различны лишь механизмы запуска.

Патогенез. В патогенезе бактериотоксического (токсико-инфекционного) шока ведущую роль играют генерализованный феномен Санарелли-Швартцмана, ДВС-синдром, «болезни клетки», системное поражение органов в связи с расстройством микроциркуляции и др. Если заболевание не приводит к гибели больной в ближайшие часы, то в дальнейшем на передний план выступают симптомы «шокового» легкого и «шоковой» почки, очаговых дистрофически-некробиотических повреждений клеток паренхиматозных органов, в частности гипоксического повреждения поджелудочной железы, определяющие дальнейшее течение и прогноз заболевания.

Диагностика. На догоспитальном этапе необходимо исключить острый аппендицит, кищечную непроходимость, перфорацию матки, обострение воспалительного процесса придатков матки, некроз фиброматозного узла и т.п. Следует учесть, что аппендицит может возникнуть в любом возрасте, а септический аборт можно заподозрить только у женщин детородного возраста. Сексуальная раскованность привела к тому, что в группу риска попадают девочки в возрасте 10-11 лет. При остром аппендиците в анамнезе нет связи заболевания с аменореей, боль возникает в надчревной области, возможна однократная рвота, затем боль локализуется в правой подвздошной области, налицо положительные симптомы раздражения брюшины (Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского).

Выше приведены симптомы перфорации матки во время аборта, что удается выяснить при опросе. Обычно наблюдается задержка менструации, сразу же после аборта состояние резко ухудшается, возможны обморок, тошнота, рвота. При осмотре обнаруживают симптомы «острого» живота.

При остром процессе или обострении хронического воспаления придатков матки ведущими симптомами являются схваткообразная боль внизу живота и высокая температура тела, усиленные бели. Часто устанавливают связь этих симптомов с половым актом или изнасилованием. Аменорея не типична.

Таким образом диагностический алгоритм при септическом аборте включает некоторые или все перечисленные признаки: аменорею, беременность, внутриматочное вмешательство в целях аборта, боль, бели, лихорадку с ознобом, отхождение околоплодных вод, кровотечение, тахикардию, кратковременную гипертензию, позже - гипотензию, петехиальную сыпь на лице и груди, олигурию и анурию, бактериотоксический шок, острая почечная недостаточность, печеночную недостаточность.

Неотложные мероприятия: немедленная транспортировка больной в гинекологическое отделение (информацию о больной передают по диспетчерской связи).

До начала и во время транспортировки больной с артериальной гипотензией внутривенно вводят 750-1000 мг гидрокортизона, кровезаменители (реополиглюкин, реоглюман, изотонический раствор натрия хлорида или раствор глюкозы и др.), 2500-5000 ЕД гепарина для предупреждения и лечения ДВС-синдрома и шока.