Первая помощь при переломах костей голени

Переломы костей голени составляют одну треть от числа всех травм длинных трубчатых костей. Различают переломы проксимального и дистального концов, диафизарные переломы и переломы лодыжек голени.

Для переломов проксимального отдела большеберцовой кости характерна компрессия костной ткани, являющаяся главной причиной неудовлетворительных результатов лечения. Основной механизм травмы - падение на выпрямленные нижние конечности. Чаще повреждается латеральный мыщелок. Однако нередко наблюдаются переломы обоих мыщелков. К клиническим симптомам перелома относят припухлость, связанную с образованием гематомы и гемартроза, боковую подвижность голени, болезненность при осевой нагрузке и крепитацию отломков. Транспортная иммобилизация предусматривает фиксацию коленного, тазобедренного и голеностопного суставов.

В связи со сложностью анатомической репозиции суставной поверхности большеберцовой кости очень важно установить точный диагноз вид перелома и степень повреждения (компрессии) губчатой костной ткани. С этой целью проводят рентгенографическое исследование. При переломах проксимального отдела большеберцовой кости часто наблюдаются внутрисуставные повреждения, в связи с чем оперативное вмешательство должно заключаться не только в анатомической репозиции и стабилизации перелома, но и в лечении мягкотканных повреждений. Операцию рационально выполнять в первый день после травмы.

Диафизарные переломы голени составляют 11-13% от числа всех переломов. Прямая травма обычно приводит к поперечным, оскольчатым, а также двойным переломам. Косые переломы обусловлены сгибательным воздействием внешних сил. При резком повороте тела и фиксированной стопе возникают винтообразные переломы. Могут повреждаться обе кости или одна из них. Объем кровопотери при переломе костей голени составляет от 500 - 700 мл до 1 л. У детей нередки под надкостничные спиральные переломы большеберцовой кости. Условия для сращения в нижней трети большеберцовой кости недостаточно благоприятны из-за слабого кровообращения, так как болыпеберцовая кость на этом уровне лишена мышечного футляра.

Диагноз перелома костей голени не сложен. Болыпеберцовая кость расположена непосредственно под кожей, и поэтому отломки ее хорошо пальпируются. Нередко острый конец одного из отломков прорывает кожу, при этом закрытый перелом превращается в открытый. При переломе обеих костей периферическая часть голени под тяжестью стопы ротируется кнаружи. Иногда отломки смещаются под углом и, таким образом, ось голени искривляется. Припухлость и значительное кровоизлияние наблюдаются как у места перелома, так и на протяжении голени.

При переломе костей голени фиксируют два смежных крупных сустава: коленный и голеностопный (со стопой). Коленный сустав фиксируют в положении разгибания до 180°, стопу - под углом 90° по отношению к голени. Транспортную шину накладывают от верхней трети бедра до кончиков пальцев. Применяют стандартные шины: пластмассовые, пластиковые, пневматические, а при их отсутствии можно использовать подручные средства (доски, фанеру, полоски железа, картона, хворост). Предварительно обложив шину ватой или поролоном, прибинтовывают ее к поврежденной конечности бинтами, полосками различной материи или резины. В крайнем случае, когда нет подходящих предметов, которые можно использовать в качестве шин, следует прибинтовать поврежденную нижнюю конечность к здоровой.

При переломах обеих костей голени и изолированных переломах большеберцовой кости без смещения применяют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Сроки иммобилизации при переломах верхней и средней трети - 2 мес, нижней трети - 3 мес. Дозированную нагрузку при поперечном переломе разрешают через 1,5 мес, при косом - через 2,5 - 3 мес трудоспособность восстанавливается через 3 - 4 мес.

У больных с выраженным отеком или при его нарастании, при косом или спиральном переломе большеберцовой кости применяют экстензионный метод лечения. После обезболивания места перелома (20-25 мл 2% раствора новокаина) и соответствующей анестезии пяточной кости через нее проводят спицу Киршнера. Вытяжение осуществляют па стандартной шине в течение 5 - 6 нед грузом 3 - 5 кг с противоупором или приподняв нижний конец кровати на 15-20 см. Затем конечность фиксируют Циркулярной гипсовой повязкой на 1,5 - 2 мес.

В последние годы в нашей стране организовано производство современного инструментария для стабильно-функционального остеосинтеза. Полное восстановление функции конечности обеспечивается за счет стабильной фиксации, анатомической репозиции и ранних активных безболезненных движений в суставах конечности. В связи с этим стабильно-функциональный остеосинтез в лечении сложных диафизарных переломов костей голени становится методом выбора.

При косых и спиральных переломах, когда линия перелома в 2 раза превышает диаметр кости, производят остеосинтез кортикальными винтами.

Остеосинтез косых переломов болыпеберцовой кости, когда линия перелома короткая, достигается применением узкой прямой пластины с 7 - 8 отверстиями для винтов. Пластину размещают по наружной поверхности болыпеберцовой кости. Один винт через отверстие пластины должен проходить в оба фрагмента.

Стабильно-функциональный остеосинтез оскольчатых переломов большеберцовой кости производят с помощью широкой пластины с 10 и более отверстиями для винтов. Пластину обычно размещают на наружной поверхности большеберцовой кости.

При открытых переломах большеберцовой кости, а также при закрытых переломах со значительным повреждением мягких тканей, остеосинтез рационально проводить с помощью аппарата внешней фиксации.

Переломы дистального конца большеберцовой кости зачастую сочетаются с переломами лодыжек. Характерная для переломов этой локализации компрессия губчатой костной ткани затрудняет проведение закрытой и открытой репозиции отломков. Нередко она является причиной неудовлетворительных результатов лечения (если не осуществляется костная аутопластика образовавшегося дефекта метафиза большеберцовой кости).

Диагностика переломов дистального конца большеберцовой кости и лодыжек основывается на обнаружении обычных признаков перелома костей, а также на опросе пострадавшего. Обычно выясняется типичный механизм возникновения перелома - подвертывание стопы кнаружи или кнутри. В зависимости от механизма травмы различают два варианта переломов лодыжек: пронационно-абдукционный и сунинационно-аддукционный.

Пронационно-абдукционные переломы возникают при пронации и отведении стопы. Разрывается дельтовидная связка или отрывается медиальная лодыжка. Стопа смещается кнаружи. При этом косо ломается наружная лодыжка несколько проксимальнее голеностопного сустава, нередко разрывая межберцовое сочленение, и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена).

Супинационно-аддукционные переломы возникают при смещении стопы кнутри. При этом сначала ломается наружная лодыжка на уровне суставной щели, а затем внутренняя лодыжка под воздействием смещающейся кнутри таранной кости (перелом Мальгеня).

Транспортную иммобилизацию осуществляют проволочной шиной. Один конец шины сгибают под прямым углом и обкладывают ватой. Шину помещают на задней поверхности голени и стопы от подколенной ямки до кончиков пальцев и фиксируют бинтом.

Сложные переломы дистального конца большеберцовой кости лечат оперативным путем. Для остеосинтеза отломков применяют узкие, прямые, желобовидные, ложкообразные и клевероподобные пластины, аппараты внешней фиксации. Операция включает 4 этапа:

1. восстановление длины малоберцовой кости, что имеет принципиально важное значение для анатомического восстановления конгруэнтности сустава;
2. анатомическое восстановление суставной поверхности большеберцовой кости, без чего не может быть достигнут хороший результат;
3. стабильный остеосинтез;
4. костная пластика дефекта.

Лечение переломов лодыжек со смещением отломков предусматривает репозицию отломков под местной анестезией или общим обезболиванием по принципу «периферический отломок сопоставляется по центральному» и иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в течение 6 нед при переломе двух лодыжек, 8 нед - при переломе лодыжек, переднего или заднего края большеберцовой кости и 10 нед - при переломах с подвывихом стопы.

Скелетное вытяжение и оперативное лечение переломов лодыжек применяют в тех случаях, когда закрытая репозиция неэффективна. Проводят стабильно-функциональный остеосинтез с применением пластин, кортикальных и маллеолярных винтов, а также способа напряженного остеосинтеза 8-образным проволочным швом в сочетании с металлическими спицами.