Переломы костей таза

Переломы костей таза составляют от 1 до 6 % от числа всех переломов костей опорно-двигательного аппарата. Они возникают при сдавлении таза в сагиттальном или фронтальном направлениях или при падении с высоты. Наиболее часто встречаются переломы самых тонких костей таза - лобковых и седалищных. При более тяжелых травмах разрывается лонное и крестцово-подвздошное сочленения. Все переломы костей таза делят на 4 группы.

Первая группа. Изолированные переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца:

• Отрывы передней, верхней и нижней остей подвздошной кости возникают при непосредственном ударе и при резком сокращении портняжной мышцы и напрягающей широкую фасцию бедра мышцы. Часто отмечается значительное смещение отломков. Определяются локальная болезненность и припухлость, симптом «заднего хода».

Лечение: постельный режим в течение 2-3 нед, в отдельных случаях показано применение открытой репозиции и остеосинтеза отломков.

• Переломы крыла и гребня подвздошной кости возникают при падении с высоты или при дорожно-транспортных происшествиях. Эти переломы сопровождаются болью и образованием гематомы.

Лечение: манжеточное вытяжение за голень на шине Белера в течение 4 нед или остеосинтез отломков.

• Переломы одной из ветвей лобковой или седалищной костей. Определяются локальная болезненность и припухлость, симптом «прилипшей пятки».

Лечение: постельный режим в течение 4-5 нед.

• Переломы копчика. Отмечается локальная болезненность, усиливающаяся при изменении положения тела.

Лечение: при свежих переломах производят репозицию отломков под местной анестезией. При застарелых переломах проводят пресакральные новокаиновые блокады или оперативное лечение.

Вторая группа. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:

• Односторонний или двусторонний перелом ветвей лобковой или седалищной костей. Клиническая картина характеризуется локальной болью, усиливающейся при повороте на бок, положительным симптомом «прилипшей пятки».

Лечение: постельный режим, положение «лягушки» в течение 3-4 нед.

• Перелом лобковой кости с одной стороны и седалищной - с другой. При этом виде перелома целость тазового кольца не нарушается. Клиника и лечение такие же, как и при предыдущем виде перелома.

Третья группа. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывом сочленений.

• Переломы переднего отдела:
  • односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;
  • односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (по типу бабочки);
  • разрыв симфиза.

Эти виды переломов переднего тазового полукольца характеризуются болью в области симфиза и промежности, вынужденным положением положение «лягушки» (симптом Волковича) и положительным симптомом «прилипшей пятки». Транспортировку таких пострадавших осуществляют на специальных носилках или носилках со щитом.
При переломах без смещения отломков больного укладывают на щит в положении «лягушки» на 5-6 нед. При переломах по типу бабочки со смещением отломков приведенное выше лечение дополняют скелетным или манжеточным вытяжением. Постельный режим назначают на 8-12 нед. При разрыве симфиза лечение проводят в гамаке в течение 2-3 мес или применяют остеосинтез.

• Переломы заднего отдела:
  • продольный перелом подвздошной кости;
  • разрыв крестцово-подвздошного сочленения. Отмечается локальная болезненность при пальпации.

Лечение - в гамаке на щите в течение 2-3 мес.

• Сочетанные переломы переднего и заднего отделов:
  • односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгеня);
  • диагональные переломы;
  • множественные переломы.

Как правило, при таких переломах у больных развивается травматический шок. Массивная кровопотеря при травмах таза объясняется еще и некоторыми особенностями его кровеносных сосудов. Эти сосуды не могут при травме значительно уменьшить свой просвет, их внутренняя оболочка плохо заворачивается вовнутрь, что не способствует быстрой остановке кровотечения. Кроме того, жировая клетчатка, расположенная внутри таза, оказывает присасывающее действие, вследствие чего происходит отрыв образующихся в поврежденных сосудах тромбов. Так, перелом только одной из костей переднего отдела таза может привести к значительной кровопотере (700-800 мл). Тяжелый же перелом переднего и заднего отделов таза с разрывом сочленений сопровождается кровопотерей в 2,5-3 л и более.

Известно, что к костям таза прикрепляется большое количество мышц нижних конечностей, живота и спины. При сокращении этих мышц отломки еще больше смещаются, усугубляя травматический шок и усиливая кровотечение. Острые края отломков могут ранить внутренние органы: мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, повредить крупные кровеносные сосуды и т.д. Правильная транспортировка пострадавших предупреждает эти опасные осложнения.

При таких переломах у больных, как правило, развивается травматический шок. Отмечаются локальная болезненность при пальпации, ограничение активных движений нижних конечностей. При одностороннем вертикальном переломе типа Мальгеня половина таза смещается вверх. При двустороннем вертикальном переломе образуется обширная забрюшинная гематома и нередко повреждаются половые органы.

Лечение: противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовая блокада по Селиванову 0,25 % раствором новокаина (по 300 мл с каждой стороны), скелетное вытяжение за надмыщелковые области бедер в положении сгибания и отведения нижних конечностей в течение 8-10 нед. Ходьба разрешается через 3 мес.

Четвертая группа. Переломы вертлужной впадины:

1. отрывы заднего края вертлужной впадины;
2. переломы дна вертлужной впадины.

При переломах вертлужной впадины без смещения отломков активные движения в тазобедренных суставах ограничены из-за боли.

Лечение: скелетное вытяжение за надмыщелковые области бедер на шине Белера с небольшим грузом (3-4 кг).

При переломах заднего края вертлужной впадины со смещением отломков возникает задневерхний вывих бедра. Методом выбора является открытое устранение вывиха бедра и остеосинтез вертлужной впадины.

При центральном вывихе бедра производят репозицию отломков и вправление вывиха бедра путем скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедра и за большой вертел с грузом 8-10 кг в течение 3 мес.