Острые желудочно-кишечные кровотечения

Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями более чем 100 заболеваний различной этиологии. Их клинические проявления могут быть симулированы болезнями органов дыхания (туберкулез, рак, бронхоэктазии и др.), которые приводят к обильному кровохарканью, заглатыванию крови, последующей рвоте кровью и мелене. По частоте они занимают 5-е место среди острых заболеваний органов брюшной полости, уступая острому аппендициту, острому холециститу, острому панкреатиту, ущемленной грыже и опережая острую кишечную непроходимость и прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто эти кровотечения возникают на почве язвенной болезни (60-75%). Желудочно-кишечные кровотечения неязвенной этиологии могут быть обусловлены опухолями пищеварительного канала, эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, гипертензией в системе воротной вены, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, болезнями крови (болезнями Банти, Верльгофа, Щенлейна-Геноха, гемофилией и др.), а также заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклерозом, гипертонической болезнью, ревматизмом и др.).

Клиническая картина при остром желудочно-кишечном кровотечении зависит прежде всего от его интенсивности, характера основного заболевания, возраста больного, наличия сопутствующей патологии.

В клиническом течении острых желудочно-кишечных кровотечений следует выделить две фазы: скрытого течения и явных признаков кровотечения.

Первая фаза начинается с поступления крови в просвет пищеварительного канала и проявляется признаками нарушения внутриорганного кровотока - слабостью, головокружением, шумом в ушах, бледностью кожных покровов, тахикардией, тошнотой, потливостью и обмороком. Этот период может быть кратковременным или же продолжаться в течение нескольких часов и даже суток. Клиническая диагностика в этот период чрезвычайно сложна. Нередко это состояние объясняют вегетососудистой дистонией, инфарктом миокарда, беременностью, последствием закрытой черепно-мозговой травмы и др. Заподозрить острое желудочно-кишечное кровотечение позволяет только внимательное изучение жалоб больного, анамнеза и начальных симптомов заболевания.

Кровавая рвота или рвота цвета кофейной гущи, дегтеобразный стул (мелена) - наиболее достоверные признаки желудочно-кишечного кровотечения. Они характерны для начальной стадии второй фазы. При этом сам факт желудочно-кишечного кровотечения не вызывает сомнения, хотя причины и локализация источника нередко остаются неясными.

На догоспитальном этапе нет необходимости во что бы то ни стало выяснить этиологию кровотечения. Сам факт желудочно-кишечного кровотечения является показанием к проведению неотложных лечебных мероприятий и срочной госпитализации больного в хирургический стационар.

В то же время тщательное выяснение жалоб больного и анамнеза заболевания позволяет у 50 % больных установить источник кровотечения. Наличие язвенного анамнеза у больного, а также болевого и диспептического синдромов за несколько дней до начала кровотечения и исчезновение боли после появления кровотечения (симптом Бергманна) свидетельствует о язвенной природе кровотечения.

Для желудочно-кишечных кровотечений опухолевого генеза, особенно рака желудка, характерен предшествующий кровотечению симптомокомплекс малых признаков рака желудка: тупая постоянная ноющая боль в надчревной области, снижение аппетита, похудение, нарушение сна, раздражительность, повышенная утомляемость. В запущенных случаях в надчревной области можно пропальпировать опухолевидное образование, увеличенную бугристую печень и выявить асцит.

Для опухолей высокой локализации (пищевод, кардиальный отдел желудка) характерны рвота кровью, боль в надчревной области или за грудиной, дисфагия; а для опухолей нижних отделов пищеварительной системы (толстая кишка) - выделение крови при дефекации, боль в области локализации патологического процесса, явления обтурационной кишечной непроходимости в анамнезе.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода начинается внезапной обильной рвотой кровью. В анамнезе, как правило, имеются указания на заболевания печени, сердечнососудистой и дыхательной системы. Печень увеличена, отмечаются иктеричность кожных покровов, расширенные подкожные вены передней брюшной стенки, нередко асцит.

Острый геморрагический гастрит и острые язвы, осложненные кровотечением, могут возникать на фоне экзо- и эндогенной интоксикации, а также приема ульцерогенных препаратов (производные ацетилсалициловой кислоты, нестероидные гормоны).

Происхождение синдрома Маллори-Вейсса обусловлено продольными разрывами слизистой оболочки и глубжележащих слоев кардиального отдела желудка и пищевода при натужной рвоте, переполненном желудке и закрытом привратнике, когда резко повышается давление в кардиальном отделе желудка и пищеводе, происходит их дилатация. Это приводит к разрыву слизистой оболочки и подслизистого слоя, повреждению подслизистого сосудистого сплетения, а в тяжелых случаях - и глубже расположенных крупных сосудов, появлению острого профузного желудочного кровотечения. Синдром Маллори-Вейсса наблюдается чаще всего у лиц, злоупотребляющих алкоголем (до 80 % случаев). Наряду с этим обнаруживают и другие явные причины натужной рвоты и возникновения острого желудочного кровотечения: переедание, острые заболевания пищеварительной системы, сахарный диабет, тяжелый кашель, акт дефекации, подъем тяжести.

Источником кровотечения могут быть также грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, для которых характерны скрытое или умеренное кровотечение и развитие гипохромной анемии. Таких больных беспокоят загрудинная боль, усиливающаяся при наклонах туловища и в ночное время, различной степени выраженности дисфагия, тошнота, отрыжка и др.

Для выявления источника кровотечения следует провести ректальное исследование, позволяющее обнаружить новообразование, разрыв или тромбоз геморроидального узла и др. Важное значение имеет определение цвета и консистенции каловых масс. Кал с примесью свежей крови характерен для кровотечения из нижних отделов толстой кишки. Жидкий дегтеобразный стул (мелена) свидетельствует о профузном кровотечении из верхних отделов пищеварительной системы (как правило, при гастродуоденальной язве). При этом могут наблюдаться бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, потеря сознания и коллапс. Оформленный стул черного цвета бывает у больных с незначительным или умеренным желудочно-кишечным кровотечением и гемобилией (кровотечением из желчных протоков).

Определение степени тяжести желудочно-кишечного кровотечения

При ректальном кровотечении выделяется алая кровь (иногда в виде «брызг» или сгустков).

Клиническая картина острого желудочно-кишечного кровотечения зависит от степени его тяжести. Различают слабое, умеренное, средней тяжести и тяжелое кровотечение.

Больных с признаками желудочно-кишечного кровотечения следует немедленно госпитализировать в хирургический стационар.

На догоспитальном этапе необходимо провести следующие лечебные мероприятия. Больного укладывают в горизонтальное положение, накладывают холод на надчревную область. Устанавливают назогастральный зонд, промывают желудок ледяной 5 % аминокапроновой кислотой и вводят в желудок 2 мл 0,1 % раствора норадреналина гидротартрата. Запрещается прием пищи и жидкостей per os. Внутривенно вводят гемостатические препараты: 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 2 мл 5 % раствора дицинона, 200 мл аминокапроновой кислоты, а также 2 мл гистодила, 5-10 мл 1 % раствора амбена. Можно повторно ввести один из перечисленных препаратов. Проводят инфузии кристаллоидных и гемодинамических плазмозамещающих растворов (желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин) для восполнения ОЦК (вначале струйно, а при увеличении систолического артериального давления более 80 мм рт.ст. - капельно). Транспортировку больного осуществляют на носилках в положении лежа, а при наличии коллапса - в положении Тренделенбурга, одновременно проводя кислородотерапию.

В условиях хирургического стационара уточняют диагноз, определяют локализацию источника кровотечения, применяя весь доступный арсенал дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования, проводят интенсивную консервативную терапию, а при необходимости - оперативное лечение.