Неотложная помощь при стенокардии и инфаркте миокарда

Неотложная помощь при стенокардии

Стенокардия является наиболее распространенной формой ишемической болезни сердца (ИБС). Группу высокого риска в отношении внезапной смерти и инфаркта миокарда составляют в первую очередь больные со стенокардией напряжения. Поэтому необходимо быстро установить диагноз и оказать неотложную помощь при затянувшемся приступе стенокардии. Экстренная диагностика приступа стенокардии основана на жалобах больного, данных анамнеза и в значительно меньшей степени на данных ЭКГ, так как в большом проценте случаев электрокардиограмма остается нормальной. В большинстве случаев учет характера, продолжительности, локализации, иррадиации, условий возникновения и прекращения боли позволяют установить ее коронарное происхождение.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующие диагностические критерии болевого синдрома при приступе стенокардии:

1. характер боли сжимающий или давящий;
2. локализация боли за грудиной или в предсердной области по левому краю грудины;
3. четкая связь возникновения боли с физической нагрузкой;
4. длительность боли не более 10 мин;
5. прием нитроглицерина дает быстрый эффект.

Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии чаще всего составляет 2 - 5 мин, реже - до 10 мин. Обычно он купируется после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина больным. Если болевой приступ продолжается более 15 мин, то требуется вмешательство врача, так как затянувшийся приступ стенокардии может привести к развитию острого инфаркта миокарда.

Последовательность мероприятий при затянувшемся приступе стенокардии:

нитроглицерин - 1-2 таблетки под язык, одновременно внутривенно струйно в 20 мл 5 % раствора глюкозы вводят ненаркотические анальгетики (анальгин - 2-4 мл 50 % раствора, баралгин - 5 мл, максиган - 5 мл) в сочетании с малыми транквилизаторами (седуксен - 2-4 мл) или антигистаминными препаратами (димедрол - 1-2 мл 1 % раствора), усиливающими аналгезирующий эффект и оказывающими седативное действие. Одновременно больной принимает 0,2-0,5 г ацетилсалициловой кислоты, лучше в виде шипучей таблетки (например, анапирин).

Если в течение 5 мин болевой синдром не купируется, то немедленно приступают к внутривенному введению наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид - 1-2 мл 1% раствора, промедол - 1-2 мл 1% раствора и т.п.) в сочетании с транквилизаторами или нейролептиком дроперидолом (2-4 мл 0,25% раствора). Наиболее мощный эффект оказывает нейролептаналгезия (наркотический анальгетик фентанил - 1-2 мл 0,005% раствора в комбинации с дроперидолом - 2-4 мл 0,25% раствора).

После купирования ангинозного приступа необходимо сделать ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам. Это наиболее тяжелое проявление ИБС, требующее оказания больному неотложной помощи. Экстренная диагностика инфаркта миокарда основана на клинической картине, ведущим в которой является тяжелый болевой синдром, и данных ЭКГ. Физическое исследование не позволяет выявить каких-либо надежных диагностических признаков, а изменения лабораторных данных появляются обычно через несколько часов от начала заболевания. Как и при стенокардии, боль возникает за грудиной, иррадиирует в левую руку, шею, челюсть, надчревную область, но, в отличие от стенокардии, приступ продолжается до нескольких часов. Нитроглицерин не дает стойкого эффекта или вообще не действует. В нетипичных случаях боль может быть слабой, локализоваться только в местах иррадиации (особенно в надчревной области), сопровождаться тошнотой, рвотой или вообще отсутствовать (безболевой инфаркт миокарда). Иногда уже в начале заболевания на первый план в клинической картине выступают осложнения (нарушения сердечного ритма, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность). В этих ситуациях решающую роль в диагностике отводят ЭКГ. Патогномоничными признаками инфаркта миокарда являются дугообразный подъем сегмента S-T над изолинией, формирование монофазной кривой, патологический зубец Q. В клинической практике встречаются формы инфаркта миокарда без изменений сегмента S-Т и зубца Q.

Неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с безотлагательного купирования ангинозного статуса. Боль не только доставляет тяжелейшие субъективные ощущения, приводит к увеличению нагрузки на миокард, но и может послужить пусковым механизмом развития такого грозного осложнения, как кардиогенный шок. Ангинозный статус требует незамедлительного внутривенного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами, так как обычные анальгетики неэффективны.

В соответствии с рекомендациями Европейского и Украинского обществ кардиологов, больным с острым инфарктом миокарда, госпитализированным в течение 72 ч от начала заболевания, назначают такие препараты:

1. Антитромбоцитарные (тромболитические): ацетилсалициловую кислоту (по 150-300 мг внутривенно или внутрь) или тиклид (по 0,25 г 2 раза в сутки).
2. Антикоагулянты: гепарин, фраксипарин.
3. Внутривенно вводят нитроглицерин следующим образом: в 1 % ампульный раствор добавляют изотонический раствор натрия хлорида для получения 0,01 % раствора и вводят капельно со скоростью 25 мкг в 1 мин (1 мл 0,01 % раствора за 4 мин).
4. Бета-адреноблокаторы: анаприлин (пропранолол) - по 10-40 мг 3 раза в сутки, или вазокардин (метопролол) - по 50-100 мг 3 раза в сутки, или атенолол - по 50-100 мг 3 раза в сутки.
5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: капотен - по 12,5-50мг 3 раза в сутки.

Если от начала инфаркта миокарда прошло менее 6 ч, очень эффективно внутривенное введение актилизе. Этот препарат способствует лизису тромба.

Комбинации препаратов, используемых в лечении болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

• наиболее широко применяют нейролептаналгезию, обладающую мощным аналгезирующим и противошоковым действием, которую осуществляют комбинированным введением 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 2-4 мл 0,25 % раствора дроперидола; вместо фентанила можно использовать морфина гидрохлорид (1-2 мл 1% раствора), промедол (1-2 мл 1% раствора), омнопон (1-2 мл 1 % раствора) и т.п.;
• эффективна комбинация наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид- 1-2 мл 1% раствора, промедол - 1-2 мл 1% раствора), малых транквилизаторов (седуксен - 2-4 мл) и антигистаминных препаратов (димедрол - 1-2 мл 1 % раствора);
• наркоз смесью закиси азота и кислорода используется в настоящее время в основном бригадами скорой помощи.

Препараты рекомендуется вводить внутривенно медленно. Предварительно их разводят в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. До тех пор, пока болевой синдром не будет полностью купирован, что часто требует повторного введения анальгетиков, врач не может считать свою задачу выполненной. Другие терапевтические мероприятия, которые проводят одновременно или сразу же после купирования болевого синдрома, должны быть направлены на ликвидацию возникающих осложнений (нарушения ритма, сердечная астма, кардиогенный шок). При неосложненном инфаркте миокарда назначают препараты, ограничивающие зону некроза (нитраты, бета-блокаторы, тромболитики ).