Дыхательная реанимация

Остановку дыхания диагностируют по отсутствию экскурсий грудной клетки и передней брюшной стенки, при этом нельзя обнаружить поток воздуха на выдохе изо рта или носа. Косвенным признаком является цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, который развивается в результате прогрессирующей гипоксемии. В процессе умирания могут развиваться и так называемые терминальные виды дыхания: Чейна-Стокса, Биотта, агональное. Такие нарушения дыхания свидетельствуют о тяжелом поражении дыхательного центра в стволе головного мозга. Эти виды дыхания не обеспечивают даже минимального газообмена и также требуют дыхательной реанимации.

Для проведения ИВЛ прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Каковы возможные причины их обструкции?

Наиболее частой причиной является расслабление мышц лицевого черепа у лиц, лежащих на спине; западение нижней челюсти; вход в гортань может быть перекрыт языком, надгортанником. Кроме этого, причиной закупорки верхних дыхательных путей может быть наличие инородных тел в области ротоглотки - рвотных масс, крови, гноя, воды, выбитых зубов, протезов, пищи и т.д. Поэтому перед началом осуществления ИВЛ необходимо обследовать полость рта. Для этого указательным и большим пальцем (чаще левой руки) раскрывают рот, при наличии инородных тел поворачивают голову на бок. При этом правым указательным пальцем оттягивают правый угол рта вниз, облегчая освобождение ротовой части глотки от жидкого содержимого. Если есть возможность, используют отсос. При наличии твердых инородных тел необходимо указательным пальцем правой руки, обмотанным марлевой салфеткой или носовым платком, извлечь их из полости рта. После освобождения ротовой части глотки голову вновь укладывают прямо. Для освобождения входа в гортань можно использовать 2 приема. Наиболее простой - это отгибание головы назад. Но этот прием часто оказывается неэффективным, поэтому необходимо пользоваться более эффективным приемом: нижнюю челюсть нужно сместить вперед и вверх (если оказывающий помощь находится за головой лежащего больного или пострадавшего), при этом раскрывая рот. Этот метод оказывается эффективным в большинстве случаев.

Более надежным методом обеспечения проходимости верхних дыхательных путей является применение специальных орофарингеальных и назофарингеальных воздуховодов. Использование воздуховодов позволяет поддерживать проходимость верхних дыхательных путей без проведения дополнительных приемов. Использовать воздуховоды можно только у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, во избежание возникновения рвотного рефлекса, ларингоспазма. Важно правильно подобрать размер воздуховода. Если длина его недостаточна, он окажется неэффективным, если длина чрезмерная - возможны травма гортани, ларингоспазм. Назофарингеальные воздуховоды используют в том случае, если открыть рот пациенту не удается (судороги и др.).

Для снижения риска регургитации желудочного содержимого используют специальные пищеводные обтураторы. Введение их в пищевод не сложнее, чем желудочного зонда. Раздувание манжетки, которая имеется на обтураторе, перекрывает просвет пищевода и препятствует вытеканию желудочного содержимого в полость ротовой части глотки.

В последнее время все большее распространение получает «ларингеальная маска», которая позволяет не только обеспечить проходимость, но и в определенной степени избежать аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, так как она герметизирует вход в пищевод.

Серьезные исследования по применению ларингеалыюй маски не публиковались, хотя описаны случаи ее использования у больных под наркозом. Эти же авторы отмечают, что ларингеальная маска не предотвращает полностью риск аспирации желудочного содержимого. Требуются дальнейшие исследования для определения роли ларингеальной маски в комплексе методов сердечно-легочной реанимации.

Наиболее надежным и эффективным методом поддержания проходимости верхних дыхательных путей является интубация трахеи. Этот метод как составляющая часть сердечно-легочной реанимации должен использоваться сразу, при первой же возможности. Интубация трахеи значительно снижает риск аспирации желудочного содержимого. Конечно, выполнять этот прием должен только опытный врач. Следует отметить, что во время сердечно-легочной реанимации дыхательная пауза, которая связана с интубацией трахеи, не должна превышать 30 с. У женщин обычно применяют интубационные трубки с внутренним диаметром 7,5 - 8 мм, у мужчин - 8-8,5 мм. После интубации необходимо убедиться, что трубка расположена в трахее (наличие признаков адекватного дыхания, нормальные экскурсии грудной стенки, синхронное дыхание, наличие газового потока на выдохе, наличие дыхательных шумов при аускультации). Возможно рентгенологическое подтверждение места расположения интубационной трубки.

Наиболее частыми ошибками при интубации являются интубация пищевода, эндобронхиальное введение интубационной трубки, повреждение пищевода или трахеи. Систематическая аспирация содержимого трахеобронхиального дерева через интубационную трубку позволяет поддерживать бронхиальную проходимость.

После восстановления проходимости верхних дыхательных путей начинают ИВЛ. Если же и в этом случае не удастся произвести вдох с помощью вдувания, следует заподозрить обтурацию нижних дыхательных путей, в частности трахеи или гортани. Исключить наличие инородного тела особенно важно во всех случаях острого удушья у детей, иногда протекающего с потерей сознания. Аспирация инородных тел чаще всего происходит во время еды. У взрослых таким инородным телом наиболее часто оказывается мясо, хотя возможна обтурация кусками плохо пережеванной пищи, а также зубными протезами. Часто это осложнение происходит после приема алкоголя. Ранняя диагностика аспирации инородных тел может быть решающим фактором успешного лечения.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с инсультом, сердечным приступом, эпилепсией, острыми отравлениями и с другими состояниями, которые могут осложниться острыми расстройствами дыхания. Инородное тело может частично или полностью обтурировать гортань или трахею. При частичной обструкции гортани могут возникать выраженные расстройства фонации при относительно свободном дыхании, но часто дыхание носит стридорозный характер с резко затрудненным хрипящим вдохом и более свободным выдохом (не путать с бронхиальной астмой). Часто аспирация инородных тел сопровождается кашлем, который иногда оказывается эффективным. Если же попытки откашлять инородное тело оказываются неэффективными, развиваются приступы удушья с цианозом, иногда с потерей сознания. При полной обтурации гортани или трахеи инородным телом человек не в состоянии дышать, кашлять, звать на помощь, чаще он хватается руками за шею с выражением ужаса на лице. Затем теряет сознание. Если не оказать эффективную помощь, быстро наступит остановка сердца.

Первая помощь при аспирации инородного тела. Для освобождения дыхательных путей от инородного тела в первую очередь используют так называемый поддиафрагмальный толчок, или прием Геймлиха. Для этого, если пациент находится в вертикальном положении, реаниматор становится за спиной пациента, обхватывает его двумя руками, располагая ладони в надчревной области по средней линии, и производит резкий толчок руками по направлению к грудине. Такой толчок можно повторить несколько раз. Во время этого толчка резко повышается давление в дыхательных путях пациента, происходит имитация кашля, и часто удается вытолкнуть инородное тело из дыхательных путей.

Если пациент находится в положении лежа лицом кверху, реаниматор становится у ног пациента, ладони рук устанавливает в надчревной области по средней линии и производит резкий толчок руками по направлению к грудине, направление силы должно совпадать со средней линией. При толчке реаниматор использует собственный вес. Осложнениями приема Геймлиха могут быть разрыв внутренних органов, переломы грудины и ребер (нельзя прикасаться к ним при выполнении этого приема), регургитация желудочного содержимого.

Человек может сам воспользоваться этим приемом. Этому необходимо обучать людей для оказания само- и взаимопомощи при острой асфиксии, связанной с попаданием инородного тела.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, то рекомендуют следующее:

1. При развитии асфиксии и если предполагается обтурация верхних дыхательных путей инородным телом, реаниматор открывает рот пострадавшего и производит попытку извлечь инородное тело пальцами.
2. Если инородное тело не обнаруживается, реаниматор начинает ИВЛ.
3. Если вентиляция неэффективна, несмотря на выполнение всех условий, изложенных выше, реаниматор выполняет прием Геймлиха (до 5 раз).
4. Снова производит попытку извлечь пальцами инородное тело и т.д.

Общие рекомендации. Прием Геймлиха, или поддиафрагмальный толчок, рекомендуется для освобождения дыхательных путей от инородного тела у взрослых. Его можно повторять несколько раз (до 5 раз). Если восстановить проходимость дыхательных путей не удается, но пациент остается в сознании, эти действия продолжают до тех пор, пока пациент не утратит сознание либо не будет достигнут эффект.

При выраженных отеках или во 2-й половине беременности альтернативой поддиафрагмальному толчку является грудной толчок.

При неэффективности описанной выше тактики и если пациент потерял сознание, можно произвести прямую ларингоскопию и под визуальным контролем удалить инородное тело, располагающееся в области гортани. Конечно, такие действия допустимы только при наличии специального инструментария и врача, владеющего этим методом. Для удаления инородного тела, располагающегося в дыхательных путях, которое не удалось удалить ургентными методами, применяют трахеобронхоскопию либо под наркозом, либо под местной анестезией с помощью фиброброихоскопа. В тех случаях, когда такая манипуляция невозможна и у больного развилась асфиксия в результате аспирации инородного тела, которое не удалось удалить описанными выше приемами, необходимо провести коникотомию, то есть пересечение тиреоперстневидной мембраны. При этом, если инородное тело расположено выше, то дыхание после расширения разреза и установки канюли (если такая имеется) сразу облегчается. Если же инородное тело расположено ниже, необходимо зажимом (или похожим инструментом) удалить его из нижних дыхательных путей. После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо начать ИВЛ.

Методы ИВЛ делят на инспираторные и экспираторные. Инспираторные по механизму действия имитируют естественное дыхание. При этих методах легкие расправляются вторично вслед за изменяющимся объемом грудной клетки, таким образом точкой приложения силы является грудная стенка. К классическим инспираторным методам относят методы Сильвестра, Хольгера - Нильсена, Шефера.

Недостатками всех этих методов являются дефицит дыхательного объема, а также невозможность обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, если ИВЛ проводит один человек. Эффективность названных методов очень низкая и пользоваться ими врач может только в случае особо опасных инфекций или отравлений фосфорорганическими соединениями, если нет возможности провести аппаратную ИВЛ.

Поэтому сейчас для ургентной ИВЛ используют экспираторные методы, которые заключаются в том, что легкие расправляются путем вдувания воздуха (так производится активный вдох, а выдох происходит пассивно за счет эластичности легких и грудной стенки). Наиболее простым и эффективным методом является дыхание «изо рта в рот». Выдыхаемый человеком воздух содержит достаточно кислорода и нетоксичный уровень двуокиси углерода. Методика заключается в следующем: после освобождения дыхательных путей нос пациента закрывают большим и указательным пальцами чаще левой руки, ладонь при этом должна быть расположена на лбу. Пальцами второй руки удерживают челюсть, потом реаниматор плотно прижимает свой рот ко рту пациента (можно через марлю) и делает выдох в дыхательные пути пациента, затем происходит пассивный выдох. Таких вдуваний должно быть не менее 10-12 в 1 мин. Адекватность вентиляции оценивают по экскурсии грудной стенки: при выдохе реаниматора грудная клетка пациента должна приподниматься, а при выдохе пациента - опускаться. При ригидности грудной клетки должны быть видны экскурсии надчревной области. Если такие экскурсии не отмечаются, то проходимость дыхательных путей нарушена. В таком случае необходимо изменить положение головы и нижней челюсти пациента, проверить проходимость ротовой части глотки и, если после этого ИВЛ неэффективна, следует заподозрить наличие инородного тела в дыхательных путях и действовать соответственно. При эффективном дыхании можно определить объем газа на выдохе. Обычно дыхательный объем составляет 400-600 мл.

Оптимальная продолжительность одного дыхательного цикла - 1,5-2 с. При чрезмерно большом дыхательном объеме раздувается желудок, повышается внутрижелудочное давление, что увеличивает риск регургитации желудочного содержимого и его аспирации.

Пациентам, которым трудно раскрыть рот (судороги, нарушение подвижности нижней челюсти и т.д.) более целесообразно проводить дыхание «изо рта в нос». При этом одна рука реаниматора должна находиться на лбу пациента, второй он выводит нижнюю челюсть и перекрывает рот во время дыхания в нос пациенту. Может возникнуть необходимость раскрывать рот пациента при пассивном выдохе.

Дыхание «изо рта в маску», «изо рта в трубку», «изо рта в воздуховод» также возможно при применении этих приспособлений.