Травмы: интенсивная терапия

Лечебные мероприятия

Следует осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-16), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены. В условиях выраженной гиповолемии легче выполнить пункцию подключичной вены, чем внутренней яремной вены.

Осуществляют забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей, в том числе и лактата, ионизированного кальция, тромбоэластограммы.

Повышенный фибринолиз регистрируется у большинства больных с тяжелой травмой. Если с момента травмы прошло менее 3-х часов, вводят внутривенно болюсно 1000 мг транексамовой кислоты – не быстрее, чем за 10 минут. Продолжают инфузию еще 1000 мг транексамовой кислоты в течение последующих 8 часов. Метод позволяет существенно уменьшить объем кровопотери, и тем самым снизить летальность. Применение этого препарата в более поздние сроки после травмы не улучшает результатов лечения, а возможно, даже увеличивает летальность.

Антибиотикопрофилактика показана больным с повреждением кожных покровов, и в случае проведения хирургических вмешательств.

Определение объема кровопотери и потребности в компонентах крови

По клиническим, лабораторным и данным инструментального обследований, врачам нужно попытаться ответить на вопросы:

1. Какой предположительно объем кровопотери у больного на момент осмотра?

2.Продолжается ли кровотечение, и может ли оно быть остановлено во время операции?

3. Будет ли больной нуждаться в переливании крови?

4. Будет ли нуждаться больной в массивном переливании крови, т.е. когда суточный объем вливаемой крови превышает 1 ОЦК за сутки или 0,5 ОЦК за три часа. Для наших условий я бы предложил массивным переливанием считать объем крови более 0,5 ОЦК в течение суток.

Ответы на эти вопросы позволят врачу не только своевременно заказать нужное количество препаратов крови, но и выбрать правильную инфузионную тактику. Далее нужно приблизительно оценить объем кровопотери и вероятность переливания крови, в чем помогут простые ориентиры:

Шкала прогноза вероятности массивного переливания

Систолическое артериальное давление <90mmHg (0 = нет, 1 = да);

ЧСС> 120 ударов в минуту (0 = нет, 1 = да);

Есть проникающие ранение (0 = нет, 1 = да);

Положительные жидкости на УЗИ брюшной полости (0 = нет, 1 = да).

Оценка 2 предсказывает 38% вероятность массивного переливания; Оценка 3 предсказывает 45% вероятность массивного переливания;

Оценка 4 – в 100% необходимо массивное переливание крови.

Шкала степени гиповолемии:

• Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (> 20% ОЦК);
• Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД > 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС > 20 уд/мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК).
• ЧСС более 100 уд/мин свидетельствует о гиповолемии.

Но показатели артериального давления и ЧСС – не слишком надежные маркеры гиповолемии. Даже при снижении ОЦК на 20-30%, значение АД может оставаться в пределах нормы.

Определение кровопотери при закрытых и открытых переломах. (Сlark, 1951)

• Голень – 0,5-1 литр;
• Бедро – 0,5 - 2,5 литра;
• Таз, заднее полукольцо – до 2-3 литров;
• Таз, переднее полукольцо – до 0,8 литра.

Определение кровопотери по размеру раны (Grant, 1951)

• Одна кисть – 10% ОЦК;
• Две кисти – 20% ОЦК;
• Три кисти – 30% ОЦК;
• Четыре кисти – 40% ОЦК.

Предполагаемая кровопотеря < 0,5 ОЦК, кровотечение остановлено или умеренное

Следует начать проведение инфузионной терапии. Наименьшее отрицательное влияние на гемостаз оказывают растворы кристаллоидов, альбумина. Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), и, в меньшей степени, растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), желатина могут усилить кровоточивость, и от их использования медикам лучше отказаться.

Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной терапии не удается стабилизировать гемодинамику (АД, ЧСС). Нужно рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

– при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;

– при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л;

Свежезамороженная плазма назначается при клинически значимой коагулопатии. Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (>30% ОЦК). С заместительной целью СЗП используют в дозе 15 мл/кг. Нет никаких доказательств, что профилактическое введение СЗП, как это практикуется во многих учреждениях Украины, России и других стран СНГ, способно предотвратить или уменьшить кровопотерю. А вот осложнения, в том числе и с очень тяжелыми последствиями, регистрируются регулярно. Растворы глюкозы не должны применяться, если нет гипогликемии.

Применение вазопрессоров должно быть ограничено «аварийными ситуациями». Их длительная инфузия при кровопотере значительно увеличивает летальность и считается грубой ошибкой. Важно помнить: пока кровотечение не остановлено, целью инфузионной терапии должно быть поддержание гемодинамики на минимально приемлемом уровне (САД 80-90 мм рт. ст.), а не максимально быстрое восстановление ОЦК и стабилизация САД, как раньше (да и сейчас) рекомендуют в руководствах и учебниках. Такой подход позволяет уменьшить кровопотерю и ускорить формирование тромбов в зоне повреждения сосудов.

После остановки кровотечения производят восполнение дефицита ОЦК солевыми и (или) коллоидными растворами.

У больных с сочетанной травмой, ЧМТ, реализация этого подхода может ухудшить перфузию мозга. В какой-то степени решить эту проблему позволяет применение у больных с тяжелой ЧМТ (ШГ <8 баллов) 3-7,5% растворов натрия хлорида. Снижая ВЧД, они позволяют улучшить перфузию мозга при низком системном давлении. В других случаях применение гипертонических растворов натрия хлорида при травматических повреждениях не имеет преимуществ по сравнению с традиционными солевыми растворами.

Предполагаемая кровопотеря >0,5 ОЦК, продолжающееся кровотечение

Максимально быстрая остановка кровотечения – одно из важнейших условий для выживания пациента при травме. Исходя из этой задачи, врачи должны не только стараться восстановить ОЦК, транспорт кислорода, микроциркуляцию, но и поддержать работоспособность свертывающей системы пациента.

Проблема заключается в том, что наша традиционная терапия с использованием больших количеств солевых и коллоидных растворов неизбежно приводит к дилюционной коагулопатии путем разбавления циркулирующих в крови клеточных (тромбоциты и эритроциты) и внеклеточных факторов (фибриноген и др.), усиливается вымывание тромбоцитов и эритроцитов из формирующихся тромбов. Поскольку растворы обычно холодные, а объем их велик, развивается гипотермическая коагулопатия. Солевые растворы имеют избыток хлора, т.е развивается ацидоз, который, в свою очередь, также усиливает нарушения свертывания.

В условиях нормально функционирующего кровообращения, эритроциты, имея большую массу, в условиях ламинарного потока оттесняют тромбоциты к стенкам сосуда, обеспечивая последним адгезию с эндотелием в случае его повреждения. И облегчают тем самым формирование тромба. Кроме этого, эритроциты могут сами высвобождать прокоагулянты. Этот механизм начинает страдать, когда гематокрит падает ниже 35%.

По мере вливания не содержащих эритроциты растворов уровень гематокрита быстро снижается, и, чем ниже величина гематокрита, тем хуже условия для формирования тромба в месте повреждения сосуда. Генерализованное повреждение эндотелия капилляров вследствие ишемии – важнейший фактор развития коагулопатии потребления, процесса, по понятным причинам малообратимого. Заметим, что только достаточный транспорт кислорода может предотвратить эти повреждения. А это возможно в том случае, если у пациента останется достаточное для этих целей количество эритроцитов.

Сниженное артериальное давление при кровотечении – одна из приспособительных реакций организма. При этом облегчается формирование сгустка, снижается кровопотеря, увеличивается время деоксигенации эритроцита. Эти теоретические данные в начале 2000 годов были трансформированы в комплекс мероприятий, и проверены на практике в ходе мультицентровых исследований.

«Гемостатическая реанимация»

Был сформирован подход, известный под названием «Гемостатическая реанимация», отдельные параметры которого уточняются и по сей день. Метод не лишен недостатков. В первую очередь, это различные иммунные осложнения, трансмиссивные инфекции (например, гепатиты), высокая частота, по сравнению с традиционными методами лечения кровопотери, респираторных осложнений (пневмонии, TRALI, ОРДС) и т.д.

Но на сегодняшний день этот вариант терапии обеспечивает наилучшую выживаемость в случае массивной кровопотери. Только в совсем немногих лечебных учреждениях нашей страны «простые» положения описываемого ниже подхода, можно реализовать в полном объеме. Но частично – вполне реально.

Основные положения

1. Что больной теряет, то и переливаем. До начала переливания компонентов крови солевые и коллоидные растворы, по возможности, не используют или назначают в минимально приемлемых объемах, обеспечивающих уровень систолического АД в пределах 80-90 мм рт. ст. Терапию сразу стараются начать с переливания эритроцитов (эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, цельная кровь). Только перелив клеточные компоненты крови, приступают к введению свежезамороженной плазмы, криопреципитата и концентратов факторов свертывания крови (Протромплекс 600, Фейба и др.).

Наиболее часто рекомендуемое соотношение доз компонентов крови: эритроцитарная масса или отмытые эритроциты / свежезамороженная плазма / концентрат тромбоцитов – 1:1:1. Если коагулопатия выражена, то соотношение увеличивают до 1:2:2. Количество доз зависит от величины кровопотери. Для ускорения начала терапии используют универсальные 0(I) резус отрицательные эритроциты, запас которых должен храниться в больнице.

Внимание! Концентрация гемоглобина должна поддерживаться на уровне 100-110 г/л, гематокрит >35%, тромбоцитов более 75×109 , фибриногена > 1 г/л.

Напомним, что доза крови – 450 мл; эритроцитарной массы – 200-250 мл; криоконсервированных (отмытых) эритроцитов – 290 мл; свежезамороженной плазмы – 250 мл; концентрат тромбоцитов – 5 × 1010 в 50 мл, в пакете обычно содержится 4-7 доз. Консервированная кровь малых сроков хранения (до трех суток) – отличная среда для восполнения кровопотери. Но тромбоциты, если кровь подверглась охлаждению во время хранения, необратимо повреждаются – т.е. вместе с консервированнной кровью необходимо переливать тромбоконцентрат.

Тромбоцитарная масса используется при снижении тромбоцитов крови до уровня 50×109/л или при увеличении длительности кровотечения, превышающей верхний предел нормы более чем в 2 раза.

Очень часто в распоряжении анестезиолога нет ни плазмы, ни антиферментов, а уж тем более – тромбоцитарной массы. В таких случаях его задача предельно упрощается: надо переливать одногрупную кровь со сроком хранения не более суток. Она содержит все факторы свертывания, тромбоциты. Функциональная активность эритроцитов в этом случае полностью сохранена. Концентрат тромбоцитов нельзя помещать в холодильник или охлаждать другим способом. Его хранят при температуре 20-24 ˚ С.

В крови длительных сроков хранения (более 3 суток) снижается кислородотранспортная способность эритроцитов, что ассоциируется с более высокими показателями летальности. В любом случае не стоит использовать кровь и эритроцитарную массу, когда срок хранения превышает 5-7 суток.

Внимание! Нужно заказывать и использовать для восполнения массивной кровопотери кровь и эритроцитарную массу с минимально возможными сроками хранения.

Учитывая, что вместе с препаратами крови вводится много цитрата натрия, существует вероятность снижения уровня ионизированного кальция в крови. Если нет возможности контролировать уровень ионизированного кальция, для предотвращения цитратной интоксикации назначают глюконат каль-ция 10% – 10 мл на каждый литр препаратов крови. Или 10% раствор хлорида кальция – 3 мл на каждый литр;

2. Нужно не допускать развития гипотермии у больного. Для этого используются подогретые до 37˚С растворы, кровь и ее компоненты. Но для этого нужна специальная аппаратура.

Внимание! Нельзя разогревать кровь и ее компоненты в теплой воде, на радиаторах отопления, в микроволновых печах и т.д.

В подавляющем большинстве случаев достаточно пассивного согревания инфузируемых препаратов до температуры окружающей среды. Для согревания больных предложено множество разнообразных устройств, из которых в наших условиях наиболее доступно одеяло.

3. Пермиссивная (допустимая) гипотензия стала стандартом для пациентов с продолжающимся кровотечением без признаков травматического повреждения мозга. Трансфузия крови и ее компонентов проводится в таком темпе, чтобы систолический уровень АД был в пределах 80-90 мм рт. ст. до момента остановки кровотечения. Для больных с тяжелой ЧМТ стоит выбрать компромиссный вариант – САД 110-120 мм рт. ст.

4. Использование прокоагулянтов. Методика введения транексамовой кислоты при травматических повреждениях описана в начале этой главы. Важно, что применение этого метода не только улучшило исходы, но и не увеличило число тромбоэмболических осложнений. Не удивительно, что многие крупные травматологические центры взяли ее на вооружение. Еще раз напоминаем, что препарат должен применяться в наиболее ранние сроки после травмы (до 3 часов), или когда по данным лабораторных тестов кровотечение можно связать с активацией фибринолиза. Также транексамовую кислоту применяют во время хирургических вмешательств, сопровождающихся большой кровопотерей.

Рекомбинантный активированный VII фактор свертывания (Эптаког альфа, НовоСевен), применяют при неэффективности традиционной терапии. Результаты улучшаются, если уровень фибриногена > 1, а лучше – 2 г/л. Первая доза составляет 90 мкг/кг массы тела больного, вводят внутривенно струйно. Значительно повышает риск тромботических осложнений. И, возможно, в ближайшие годы будет исключен из протоколов лечения кровотечений.

Прекращение «гемостатической реанимации»

После того, как кровотечение остановлено, проводится традиционная терапия, направленная на восстановление показателей витальных функций, компоненты крови не используются. Следует отметить, что нормальный уровень артериального давления и отсутствие тахикардии не всегда означает, что ОЦК у больного восстановлен и органная гипоперфузия отсутствует. Причина этому – вазоспазм. Такой вариант течения чаще встречается у молодых пациентов и коррелирует с повышенным риском развития полиорганной недостаточности и летальности. Выявление повышенного уровня лактата в крови – позволяет своевременно выявить это состояние. При правильном лечении уровень лактата должен постепенно снижаться.

Конечно, существуют лабораторно-инструментальные критерии эффективности тканевой перфузии, которые позволяют оптимизировать объем и качество инфузионной терапии: уровень потребления кислорода тканями, сердечный выброс, дефицит оснований и т.д. И замечательно, если возможность для расширенного мониторинга в ЛПУ существует. В противном случае будем улучшать результаты лечения, ориентируясь исключительно на общеизвестные клинические показатели – АД, ЦВД, ЧСС, диурез.

Отметим, что при проведении в этот период инфузионной терапии, применение коллоидов не имеет никаких преимуществ, и от их введения лучше воздержаться.

У больных с травматическими повреждениями гипокоагуляция быстро сменяется гиперкоагуляцией. Для своевременной диагностики регулярно проводится тромбоэластография – практически единственный доступный лабораторный метод, позволяющий судить об изменениях гемостаза в реальном режиме времени.

Для профилактики тромбозов и эмболий используются низкомолекулярные гепарины, обычно назначаемые через 12-24 часов после остановки кровотечения.

Препараты для лечения травматического шока

Вазопрессоры

Способность препаратов этой группы провоцировать развитие ДВС-синдрома, усугублять нарушения микроциркуляции, заставляет крайне осторожно подходить к их назначению. Но бывают такие моменты, когда у врача просто нет другой альтернативы. К введению вазопрессоров приходится прибегать в следующих случаях:

• В качестве временной, «аварийной меры», для поддержания АД и сердечного выброса на критическом уровне при отсутствии крови, особенно когда терапия плазмозамещающими растворами неэффективна.
• При развитии сердечной недостаточности со значительным снижением артериального давления;
• При резко возникшей вазодилатации, что обычно рассматривается как проявление реперфузионного синдрома, или анафилаксии;
• При проведении реанимационных мероприятий;

В настоящее время оптимальным препаратом считается норэпинефрин (Норадреналин) (0,1-3 мкг/кг/мин). Но на практике, в нашей стране чаще других препаратов используют допамин – 1-20 мкг/кг/мин. При его неэффективности – используют эпинефрин (Адреналин) (0,15-3 мкг/кг/мин).

Внимание! Длительная инфузия вазопрессоров при кровопотере значительно увеличивает летальность. Их применение должно быть ограничено «аварийными ситуациями».

Эффективность назначения кортикостероидов при геморрагическом шоке не доказана, более того, повышая уровень глюкозы в крови и обладая свойствами иммунодепрессантов, они увеличивают вероятность гнойных осложнений.

Понятие хирургической стратегии «контроль за повреждением»

В настоящее время в нашей стране доминирует при оказании помощи травмированным пациентам концепция ранней тотальной помощи (Early Total Care - ETC), которая предполагает хирургическое лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые сутки.

Но не все пациенты с тяжелой травмой в состоянии перенести столь тяжелую агрессию. Между тем уже более 20 лет существует более гибкий подход к лечению повреждений, обеспечивающий лучшие результаты лечения – стратегия этапной хирургической помощи («damage control surgery»). К сожалению, отечественные хирурги и травматологи слабо знакомы с этой концепцией помощи больным с тяжелой политравмой.

Суть этого подхода заключается в следующем: в случае критического состояния гемодинамики пациента и риска остановки сердца, надо уметь вовремя остановиться. Предикторами для реализации этого подхода могут служить: исходно низкое САД менее 90 мм рт. ст, сниженная температура тела < 35°С, число тромбоцитов менее 90×109/л, обширные травмы мягких тканей, тяжелый метаболический ацидоз (рН<7,30) и высокий уровень лактата в крови.

В таких случаях хирург должен максимально сократить объем и время первичного вмешательства. Он проводит мероприятия: по осуществлению временного гемостаза любыми доступными способами (ушивание кровоточащего сосуда, плотная тампонада раны и т.д.); и по прекращению бактериального загрязнения ран. При значительных повреждениях ЖКТ гастроинтестинальное восстановление откладывается. После чего проводится интенсивная трансфузионная терапия, доставляется кровь, вызывается нужный специалист, стабилизируется гемодинамика больного и т.д.

Режим такого ожидания, в зависимости от ситуации – от десятков минут до нескольких суток. После восполнения кровопотери и стабилизации состояния больного, хирургическое вмешательство может быть продолжено. Обычно через 1-2 суток выполняются восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 суток и позже – остеосинтез переломов длинных трубчатых костей и другие травматологические вмешательства.