Повреждение спинного мозга: лечение

К признакам, которые позволяют заподозрить повреждения или компрессию (сдавление) спинного мозга, относятся:

• боли в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника;
• слабость в ногах, при этом функция рук в норме;
• нет произвольных движений чаще в нижних конечностях;
• недержание кала и мочи.

Сложности с диагностикой обычно появляются на начальных этапах сдавления, когда симптомы проявляются не сильно. Или когда сознание больного нарушено, например, при черепно-мозговой травме, отравлении алкогольными напитками и т.д.

• Травматическое повреждение спинного мозга
• Стабилизация гемодинамики
• Фармакологическая нейропротекция
• Питание больных

Если возникло подозрение на повреждение или компрессию спинного мозга:

• следует вызвать консультанта – нейрохирурга, невропатолога;
• выполняется прямая и боковая рентгенография позвоночника в месте предполагаемого повреждения. Но наиболее полную информацию дает КТ или МРТ.
• делается рентгенография органов грудной клетки.

Лабораторное обследование включает такие позиции:

• Гемоглобин (гематокрит), при травме – 2-4 раза в сутки;
• Общий анализ мочи;
• Общий анализ крови;
• Натрий и калий крови;
• Креатинин крови;
• Глюкоза.

При оказании помощи больным с поражением спинного мозга любого генеза, сначала важны общие мероприятия, направленные на предупреждение вторичных повреждений – восстановление адекватной оксигенации и перфузии, стабилизация места перелома позвоночника, если такая проблема есть. А в случае сдавления спинного мозга важна его декомпрессия. На долю травмы приходится более 1/2 всех случаев поражения спинного мозга. И именно с этими поражениями анестезиолог-реаниматолог сталкивается наиболее часто.

Травматическое повреждение спинного мозга

Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации

Существует прямая зависимость между уровнем повреждения спинного мозга и выраженностью дыхательной дисфункции вследствие деиннервации дыхательных мышц и нарушения механизмов кашля. При высоких поражениях (C1 или C2), жизненная емкость легких составляет только 5-10 % от нормальных значений, и кашля нет. При повреждениях спинного мозга на уровне C3-C6, жизненная емкость легких — 20 % от нормальной величины. Кашель слабый и неэффективный.

У больных с высокими грудными повреждениями спинного мозга (T2-T4), жизненная емкость составляет 30-50 % от нормы. Повреждения ниже уровня Т11 не приводят к дыхательной недостаточности. Т.е реаниматологу при высоких повреждениях спинного мозга часто ничего другого не остается, кроме, как перевести пациента на управляемое дыхание. При интубации трахеи медикам следует проявлять особую осторожность у пациентов, у которых есть повреждение шейного отдела позвоночника.

Стабилизация гемодинамики

Повреждение спинного мозга сопровождается тяжелыми нарушениями нервной регуляции внутренних органов ниже зоны повреждения (автономная дисфункция). Это приводит к развитию гипотензии вследствие сосудистой вазодилатации, брадикардии и гипотермии. Гипотензии, как правило, не бывает у больных с повреждением спинного мозга ниже уровня T6.

Внимание! Если у больного уровень повреждения спинного мозга ниже Т6 и имеется гипотензия, в первую очередь следует заподозрить и исключить внутреннее кровотечение.

Гипотензия ухудшает неврологический прогноз и должна быть максимально быстро устранена. Эксперты Американской ассоциации нейрохирургов рекомендует среднее артериальное давление поддерживать на уровне 85-90 мм рт. ст. на протяжении первых 7 суток после травмы. Применяют инфузию солевых растворов, иногда (например, во время транспортировки больных), удобнее использовать коллоиды (альбумин, ГЭК 130/0,4, растворы желатина).

Если проводимая инфузионная терапия не позволяет обеспечить приемлемый уровень давления (рекомендуется САД не менее 120 мм рт. ст. и САД 85-90 мм рт. ст.), то врачи проводят длительную инфузию вазопрессоров: норэпинефрина (Норадреналина), эпинефрина (Адреналина), фенилэфрина (Мезатона). При брадикардии фенилэфрин назначать не рекомендуется.

Если не наблюдается симптомов кровотечения, суточный объем инфузионной терапии, по возможности, не должен быть выше 30-40 мл/кг/сут. – у больных с этой патологией, перегрузка жидкостью и отек легких возникают очень легко. В следующие дни объем инфузионной терапии медики рассчитывают с учетом патологических потерь, суточных потребностей в электролитах (калий, магний).

Отметим, что на фоне спинальной гипотензии трудно выявить внутреннее кровотечение, поэтому анализ гемоглобина (гематокрита) следует повторить на протяжении первых суток после травмы 2-4 раза. При наличии у больного травматического шока, инфузионную и другое противошоковое лечение проводят по общепринятым принципам.

Хирургическая декомпрессия спинного мозга и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника

Выполненная в ранние сроки (в первые сутки, а лучше – в первые 6-8 часов) хирургическая декомпрессия нервных структур и стабилизация перелома, позволяет улучшить исходы лечения и облегчает уход за пациентом со спинальной травмой. Для этого больной человек срочно должен быть направлен в специализированный травматологический центр. Операция, проводимая в ранние сроки, является сложной для хирурга и анестезиолога, часто сопровождается значительной кровопотерей, требует хорошей общей организации оказания экстренной помощи.

Фармакологическая нейропротекция

Метилпреднизолон

Эффективность применение высоких доз метилпреднизолона у больных со спинальной травмой являлась все последние годы темой обсуждения среди специалистов. Не так давно совместное собрание экспертов двух, наиболее авторитетных в мире организаций: Конгресса нейрохирургов (CNS) и Американской ассоциацией нейрохирургов (AANS) вынесло свое заключение: не рекомендуется назначать кортикостероиды у больных с травмами спинного мозга первые 1-2 суток.

Внимание. На сегодняшний день не определены препараты или их сочетания, которые могли бы улучшить неврологический прогноз при спинальной травме.

Питание больных

В результате спинального шока у человека развивается парез желудка и кишечника. В таких ситуациях часто бывают рвота и аспирация. У пациентов с высокой спинальной травмой, необходимо, не дожидаясь осложнений, установить желудочный зонд. Автономная регуляция кишечника обычно начинает восстанавливаться через 2-3 суток после травмы. Сигналом, что можно начинать энтеральное или естественное кормление, служит уменьшение отделяемого по желудочному зонду.

Внимание. В большинстве случаев энтеральное или естественное кормление больных с высокой спинальной травмой можно начинать только на 3-4 сутки с момента получения человеком травмы. В случае раннего начала питания часто существует усиление пареза и вздутия живота, что усиливает дыхательную недостаточность и увеличивает риск аспирационных осложнений.

Профилактика тромбозов и эмболий. Оптимальным считается использование низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах. При их отсутствии – гепарин 2,5-5 тыс. п/к 3 раза в сутки.

Профилактика пролежней. Рекомендуется изменять положение больного в постели каждые 2 часа. Но если больной находится на вытяжении, выполнить эту рекомендацию практически невозможно. С первых суток пребывания пациента в ОРИТ желательно использовать противопролежневые матрацы.

Инфекционные осложнения

Необходимость проведения искусственной вентиляции легких, аспирационный синдром, высокая вероятность развития пневмонии, наличие зондов и катетеров – требуют назначения антибиотиков.

Антибиотики начать не позднее 3-х часов с момента поступления больного. Для начальной терапии чаще используются: цефтриаксон, цефотаксим или другие цефалоспорины 3-го поколения.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Риск развития кровотечений высок. Предпочтение отдается блокаторам H2-гистаминовых рецепторов – они в меньшей степени, по сравнению с ингибиторами протонной помпы, угнетают перистальтику. Ранитидин внутривенно капельно по 50-100 мг через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки. Фамотидин назначается в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения больному дают по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз в сутки.

Симптоматическая терапия. Ее объем, и направленность, определяется особенностями клинической картины у пострадавшего. Многие больные нуждаются в назначении анальгетиков, противорвотных и седативных средств.

Больные с нетравматическим поражением, сдавлением спинного мозга

У пациентов, с подозрением на сдавление спинного мозга вследствие злокачественных метастатических поражений, используйте высокие дозы дексаметазона:

• нагрузочная доза дексаметазона составляет 100 мг, вводится внутривенно;
• затем по 16-24 мг внутривенно каждые 6 ч в течение 2 суток;
• в последующие дни дозы дексаметазона постепенно снижаются. В большинстве случаев, прекращают введение приблизительно через две недели после начала лечения.

При применении этой схемы введения дексаметазона болевой синдром у большинства пациентов сильно уменьшается, несколько регрессирует патологическая неврологическая симптоматика.