Помощь при черепно-мозговой травме

Вовремя и грамотно оказанная первая помощь при черепно-мозговой травме позволяет избежать летальности в части случаев. Всё же многое зависит от дальнейшего лечения. Пациентам часто требуется искусственная вентиляция легких, седативная терапия и т.д.

• Нейромышечная блокада
• Инфузионная терапия и питание
• Терапия повышенного внутричерепного давления
• Нейропротекторы в острейшем периоде черепно-мозговой травмы
• Отдельные патологические состояния у пациентов с ТЧМТ
• Профилактика и лечение инфекционных осложнений
• Лечение ЧМТ вне больницы
• Второй период ТЧМТ (ранней компенсации)
• Период исходов

Нейромышечная блокада

Нередко длительная (в течение нескольких суток) нейромышечная блокада (ДНМБ) проводится всем пациентам с ТЧМТ, которые находятся на ИВЛ, обеспечивая отличную синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ, устраняя двигательное возбуждение, судороги. При этом седация выполняется формально – полноценный контроль за ней невозможен. В некоторых случаях седативные седативные не назначаются. Такой подход представляется неправильным.

Применение ДНМБ сопровождается увеличением несчастных случаев, связанных с вентиляционными нарушениями. Длительная нейромышечная блокада в частых случаях вызывает развитие длительной мышечной слабости уже после ее прекращения, что также увеличивает вероятность развития гнойных (пневмонии, пролежни) и тромбоэмболических осложнений.

Показания для проведения нейромышечной блокады

Показания:

• Для интубации трахеи;
• При проведении различных манипуляций и хирургических вмешательств;
• Межбольничные транспортировки больных с ТЧМТ. Облегчает подбор режима вентиляции и позволяет снизить расход кислорода;
• На начальном этапе проведения гипотермии;
• Если, несмотря на адекватную седацию и аналгезию, не удается добиться оптимальных параметров вентиляции;
• При резистентной к медикаментозному лечению ВЧГ – позволяет устранить эпизоды повышения ВЧД, связанных с кашлем, десинхронизацией с аппаратом ИВЛ.
• Правильное проведение нейромышечного блока требует частого контроля его глубины.

Наиболее часто применяемы препараты

Сукцинилхолин – в дозе 1-2 мг/кг используется для проведения интубации трахеи;

Рокурония бромид (Эсмерон) – лекарство, которое наиболее удобно для проведения ДНМБ. При интубации трахеи доза должна составлять 0,6 мг/кг. Хорошие условия для интубации создаются через 60-90 секунд. Эффективная блокада должна составлять 30-40 минут. Повторно вводится по 0,15 мг/кг каждые 15-25 мин или 10-12 мкг/кг в минуту путем инфузии.

Атракурия бесилат (Тракриум) — необходимая начальная доза 0,5 мг/кг. Эффективный блок развивается через 1,5-2,5 минут. Его длительность составляет 20-30 мин. Поддерживающая доза – 0,1 мг на 1 кг тела каждые 10-20 мин или инфузия 5-9 мкг/кг/мин. Для проведения ДНМБ у пациентов с ТЧМТ атракурий использовать не рекомендуется — продукт его метаболизма лауданозин может вызывать возбуждение и судороги.

Пипекурония бромид (Ардуан) — используется в первоначальной дозе 70-80 мкг/кг внутривенно болюсно. Блок длится 45-70 мин. Повторно вводят по 10-30 мкг/кг через 30-60 мин. Вводить препарат в виде длительной внутривенной инфузии медикам не рекомендуется.

Инфузионная терапия и питание

Первые сутки

У пациента без признаков гиповолемии – 0,9% раствор хлорида натрия в/в. Равномерно на протяжении 24 часов, ориентировочно, – 2,0-2,5 литра, (30-35 мл/кг/сут).

Вторые сутки

Зондовое гипокалорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание. При необходимости коррекции объема жидкости использовать 0,9% раствор хлорида натрия внутривенно. Введение питательных смесей распределить равномерно в течение 24 часов. Ориентировочный суммарный объем жидкости 25-30 мл/кг/сут.

В случае развития у пациента динамической кишечной непроходимости медики применяют метоклопрамид 3 раза в сутки по 10-20 мг в/в. Если нет достаточного эффекта, дополнительно дают больному эритромицин – 300 мг в/в 3 раза в сутки или неостигмин (прозерин) – 1 мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки. Продолжительность лечения прокинетиками не должна быть дольше 3-4 суток.

Третьи сутки

Необходимо провести коррекцию инфузионной терапии и электролитов согласно показателям водного баланса и лабораторных данных. Врачи стараются обеспечить суточную потребность больного человека в нутриентах за счет энтерального (зондового) питания. Если это невозможно, начать частичное парентеральное питание. Однако, при сильном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, парентеральное питание не рекомендуют.

Последующие дни

Постепенно калорийность питания следует доводить до фактических метаболических потребностей больного. Не реже одного раза в 2 суток нужно осуществлять контроль электролитов крови.

Терапия повышенного внутричерепного давления

Считается доказанным фактом, что внутричерепная гипертензия (ВЧГ) негативно влияет на исходы лечения, и, следовательно, должна быть своевременно устранена. Непрерывное измерение внутричерепного давления (ВЧД) позволяет достоверно судить об эффективности терапии. Но немногие больницы имеют такую возможность. Этим же фактом обусловлено редкое использование осмотически активных препаратов (гипертонические растворы натрия хлорида, маннитол) в наших больницах. Там, где мониторинг внутричерепного давления налажен, осмотически активные препараты медики используют у 40-95% у больных с ТЧМТ.

Маннитол, с учетом его мочегонного действия, предпочтителен у больных с нормо- или гиперволемией. При гипонатриемии, гиповолемии, гипотонии – рекомендуется назначать гипертонический раствор натрия хлорида. Маннитол (Маннит) рекомендуется вводить за 15-20 минут из расчета 1 г/кг массы тела. Затем – 3-4 раза в сутки из расчета 0,5-1 г на 1 кг. Натрия хлорид 7,5% — из расчета 3 мл/кг (за 20-30 мин). Затем 1-1,5 мл/кг 2-4 раза в сутки. При осмолярности крови более 320 мосм/л, гиперосмолярные препараты назначать не рекомендуется.

Отек мозга при ЧМТ у большинства больных достигает своего максимума на 3-5 сутки с момента травмы, и именно в это время зачастую и проводятся мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления.

Показания для проведения экстренной терапии по снижению ВЧГ

• при повышении внутричерепного давления свыше 20 мм рт. ст. (30 см. вод-ного ст.);
• на операционном столе (обычно, по просьбе хирурга) для облегчения хирургического доступа;
• при развитии дислокационных синдромов. При быстром угнетении сознания и появлении признаков вклинения (например, при расширении зрачка), чтобы выиграть время. Даже в тех случаях, когда подозревается внутричерепная гематома;
• при быстром (в течение 2-4 часов) ухудшении неврологической симптоматики.

Внимание! Если возможность измерять ВЧД отсутствует, врачи проводят лечение по снижению ВЧГ, ориентируясь на проявляющиеся симптомы отека мозга в виде неспецифических признаков и различных типов вклинения, данные компьютерной томографии.

Нейропротекторы в острейшем периоде черепно-мозговой травмы

Нет никаких доказа-тельств, что назначение актовегина эсцината, нимодипина, солкосерила, цераксона, глицина, холина альфосцерата (глиатилина), магния сульфата, карнитина, церебролизина, семакса, кортексина, эуфиллина, кавинтона, милдроната, энцефабола, мексидола, эмоксипина, реамберина, нейрокса, рибоксина, цитофлавина, токоферола, или их сочетаний, могут улучшить исходы лечения больных с ТЧМТ.

А если нет доказательств эффективности, то и препараты не должны назначаться. Некоторые из перечисленных препаратов, возможно, могут быть полезными в период реабилитации пациента. Из почти полутора сотен препаратов, которые проверялись в качестве первичного нейропротектора за последние 30 лет, известен только один препарат, который подтвердил свою эффективность в клинических испытаниях – это прогестерон. И только одна эффективная комбинация препаратов – прогестерон + витамин D. К слову, мощность исследований недостаточна, чтобы сделать однозначные выводы.

Прогестерон

Возможно – наиболее перспективный на сегодня нейропротектор. Прогестерон, по мнению части авторов, пока что единственный препарат, который снижает раннюю смертность у пациентов с тяжелой ЧМТ. Оптимальный срок лечения и дозы препарата пока точно не известны. В 2006-2008 году изучалась возможность внутримышечного введения больших доз прогестерона у больных с ТЧМТ, этот метод был найден вполне безопасным.

Была предложена следующая методика: прогестерон назначали больному сразу после поступления его в больницу. Первое введение – 1 мг/кг внутримышечно, потом по 0,5 мг/кг в/м через 6 часов на протяжении 5 суток.

Витамин D

Еще в начале 80 годов были открыты рецепторы витамина D в головном мозге. И оказалось, что витамин D является классическим нейростероидом, активно влияющим на процессы деления клеток мозга и различные аспекты их дифференцирования. В экспериментах на животных было установлено, что витамин D способен значительно усилить нейропротективные эффекты прогестерона. Не так давно это положение было подтверждено клиническим исследованием, где комбинация прогестерон + витамин D оказалась более эффективной, чем один прогестерон в плане более быстрого восстановления пациента после ТЧМТ.

Альфакальцидол (Этальфа) наиболее доступный по цене препарат, назначают внутривенно по 2 мкг (ампула 1 мл) один раз в сутки в течение 5 дней. Кальцитриол по 1 мкг 1 раз в сутки энтерально на протяжении 5 суток.

Кортикостероиды

Если нет надпочечниковой недостаточности, кортикостероиды в любых дозах, и в любые сроки, в настоящее время не рекомендуются для лечения больных с ЧМТ.

Отдельные патологические состояния у пациентов с ТЧМТ

Тахикардия центрального генеза

Если тахикардия >110-120 уд/мин не исчезает после назначения седативных препаратов, и исключены другие ее причины (гипоксия, гиповолемия и т.д), – вводят бета-адреноблокаторы через желудочный зонд. Пропранолол по 20-40 мг, 3-4 раза в сутки, (или другие бета-адреноблокаторы в средних дозах) до уменьшения ЧСС (70-90 уд/мин).

Гипертермия

Гипертермия увеличивает внутричерепное давление и метаболические потребности мозга, и должна быть устранена. Если температура тела выше 37,5°С, нужны нестероидные анальгетики в стандартных дозах:

• Парацетамол 1 г в зонд три раза в сутки;

• Метамизол (Анальгин) 50% по 2 мл в/в три раза в сутки.

Значительное снижение температуры после приема пациентом антипиретиков говорит о том, что гипертермия, скорее всего, вызвана инфекцией. При гипертермии центрального генеза антипиретики почти не эффективны.

Если антипиретики не помогают – проводят физическое охлаждение больного (подойдет влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание рук и ног пузырями со льдом и пр.). Для этих целей можно применять бытовой кондиционер. При проведении физического охлаждения больного, обязательно использование достаточно глубокой седативной терапии (обычно назначается диазепам и наркотические анальгетики). Введение в/в 5 г магния сульфата за 15-20 минут, увеличивает теплоотдачу и позволяет ускорить охлаждение больного.

Гипотермия

На сегодня нет доказано, что умеренная гипотермия (33°С в течение > 1-2 суток) улучшает исходы ТЧМТ. Но ее применение эффективно в случае резистентной к лечению ВЧГ.

Коррекция судорожного синдрома

Как уже поминалось, препараты для седации оказывают достаточно выраженное противосудорожное действие, и включать в лечение антиконвульсанты с целью профилактики, как правило, не нужно. При появлении судорог нужно использовать бензодиазепины (диазепам 10 мг внутривенно) или барбитураты (тиопентал натрия по 100-200 мг в/в), антиконвульсанты других групп (в зависимости от симптоматики – уровня артериального давления, выраженности ВЧГ и т.д). Назначается карбамазепин энтерально (Финлепсин) по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки, или вальпроат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3 раза за 24 часа. В таких случаях введение антиэпилептических средств продолжают в течение 1-2 недель.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, аспирационный синдром, необходимость проведения искусственной вентиляции легких, наличие зондов и катетеров, сопутствующие гнойные инфекции (например, хронический бронхит, пневмония и др.) – требуют назначения антибиотиков.

Для стартовой терапии обычно используются: цефотаксим, цефтриаксон или другие цефалоспорины третьего поколения (кроме цефопиразона, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер).

Профилактика пневмоний

Санационно-диагностическая фибробронхоскопия проводится при подозрении на аспирацию. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначают при прогрессировании бронхо-обструктивного синдрома;

• Изменение положения тела пациента в постели каждые 2-3 часа;
• Туалет ротовой полости каждые шесть часов;
• Наложение трахеостомы показано, если спустя неделю после интубации больной не может самостоятельно и эффективно откашливать мокроту. Наложение трахеостомы показано в ранние сроки (со 2 суток), если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели.

Травматический менингит

Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. При подозрении на менингит нужно делать спинальную пункцию, бактериоскопию ликвора.

Поддержание нормального уровня глюкозы в крови

В нормальных условиях глюкоза потребляется анаэробно астроцитами с образованием лактата, который высвобождается в межклеточное пространство и далее утилизируется нейронами. При ишемии и гипоксии головного мозга нейроны не могут утилизировать лактат, выработанный астроцитарными клетками. Что приводит к накоплению лактата в мозговой ткани и усилению вторичного поражения мозга.

Любое повышение уровня глюкозы в крови усиливает этот процесс. Кстати, это является еще одним аргументом, почему не стоит использовать растворы глюкозы у больных в остром периоде ЧМТ. Кроме этого, было показано, что гипергликемия, даже умеренная, вызывает выраженную иммуносупрессию, и осложнение гнойно-септических процессов.

Но жесткий контроль уровня гликемии сопровождался высокой частотой развития гипогликемий и не улучшил результатов терапии. На сегодня специалисты советуют либеральный подход: нужно поддерживать уровень глюкоза в крови в пределах 4,4-10 ммоль/л.

Профилактика тромбозов

Риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА у этих больных высок, но и достаточно высока вероятность внутричерепного кровотечения. Однозначно эта проблема не решена. Начало проведения тромбопрофилактики гепаринами мы, даже у пациентов с высоким риском развития тромбозов, обычно откладываем на 4-5-е сутки после операции. Чаще всего применяют низкомолекулярные гепарины.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Согласно принятых рекомендаций, показана больным при наличии факторов риска (например, геморрагические проявления, ИВЛ, язвенная болезнь, кортикостероидная терапия и т.д.). Под это определение подходят все пациенты с ТЧМТ. Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов. Мы в своем отделению проводим эту терапию выборочно – при описанной методике седации и рано начатом энтеральном кормлении, кровотечения встречаются очень редко.

Электролитные нарушения

Электролитные нарушения, и в первую очередь, нарушения обмена натрия, встречаются в частых случаях при тяжелых поражениях мозга у людей. Возникновение несахарного диабета, сопровождающегося повышением уровня натрия в крови и полиурией, фактически является предвестником неблагоприятного исхода.

Гипонатриемия часто сопровождается усилением отека мозга, поэтому уровень натрия в крови надо часто контролировать и поддерживать его на уровне 140-155 ммоль на литр.

Гипофосфатемия и гипомагниемия встречаются часто у пациентов с ТЧМТ и вызывают снижение порога судорожной готовности. Гипомагниемия считается также независимым фактором повышенного риска смерти больного, ее необходимо устранять.

Лечение ЧМТ вне больницы

Речь идет о больницах, где отсутствуют специалисты по лечению нейротравмы, нет аппаратуры для искусственной вентиляции легких. В ближайшее после поступления больного время должна быть проведена консультация на предмет транспортировки пострадавшего в специализированный центр, отделение.

В России на сегодня оказание помощи больным с ТЧМТ регламентировано приказом МЗРФ от 13 апреля 2011 г. № 317н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ». Приказ требует, чтобы в течение суток был установлен диагноз, а больной был бы направлен в специализированный центр для дальнейшего лечения.

До момента транспортировки:

• Терапия носит симптоматический характер;
• Если нет тяжелой скелетной травмы и повреждения внутренних органов, больным с ТЧМТ не назначать наркотические анальгетики, и очень осторожно, в минимальных дозировках, используются седативные средства;
• Глубокой седации у больного быть не должно;
• Если нет других потерь, ориентировочный объем жидкости в первые сутки должен быть 30-35 мл/кг.

Если транспортировать пациента нет возможности

У больных с тяжелой ЧМТ рекомендуется выполнить в ранние (не позднее трех суток с момента травмы) сроки трахеостомию.

Наиболее важные и часто встречающиеся ошибки

В основном у специалистов, работающих в таких лечебных учреждениях, нет достаточных навыков в лечении коматозных больных. Типичными недочетами являются недостаточное введение жидкостей, плохой в целом уход, недостаточное зондовое питание. Уже через 2-3 дня после получения травмы у больных развивается гиповолемия. Если сюда добавить традиционно назначаемую «дегидратационную терапию», часто встречаемые у этих больных нарушения электролитного баланса, отсутствие достаточного лабораторного контроля, то к моменту перевода больного в специализированный центр, тяжелая дегидратация, гипернатриемия (натрий плазмы > 160 ммоль/л), наблюдаются, согласно статистике, почти у половины больных. Это, конечно же, негативным образом (почти трехкратный рост летальности) отражается на исходах лечения.

Если водный и электролитный баланс больного не контролируется, назначайте ежесуточно до момента перевода больного не менее 30-35 мл/кг жидкостей. Причем приблизительно 50% – за счет внутривенного введения нормоосмолярных солевых растворов. Важно, чтобы введение жидкостей было равномерно распределено в течение суток.

Особенности ведения больных после операций, связанных с трепанацией черепа на фоне сохраненного сознания

• При вдавленном переломе, перелом свода, компенсированных эпи - и субдуральных гематомах и т. д.:
• Экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания;
• В послеоперационном периоде не следует использовать наркотические анальгетики. При необходимости (сочетанная травма), допускается использование их в уменьшенных дозах, обязательно организовав непрерывное наблюдение за пациентом;
• Нельзя использовать гипоосмолярные растворы для восполнения суточных потерь жидкости;
• Больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом (25-45 градусов);
• В основном, если нет других повреждений, больному не нужна седация и ИВЛ после проведенного хирургического вмешательства.

Второй период ТЧМТ (ранней компенсации)

Спустя 5-7 суток седацию прекращают, у ряда больных восстановливается сознание, некоторые – остаются в коме, сопоре или имеет место делириозное расстройство сознания. По крайней мере, в течение следующих 5-7 суток не надо форсировать события – проводится общий уход за пациентом, профилактика пролежней, энтеральное кормление.

У больных с нарушенным сознанием применяют немедикаментозные методы:

• Аудиотерапия – к больному часто обращаются по имени, проигрываются аудиозаписи, обращения к нему родственников, друзей, любимые передачи, песни;
• Близкие родственники ухаживают за больным, разговаривают с ним.

Не следует назначать сразу же «медикаментозную активизирующую терапию» (ноотропы, препараты, повышающие уровень дофамина в ЦНС) – они часто усиливают возбуждение, и тогда нужно углублять седацию.

Делирий развивается у почти 50% пациентов с ТЧМТ. Обратите внимание на такую его особенность: он может развиться вследствие структурных и функциональных повреждений головного мозга, обусловленных травмой, но у примерно у 20-35% нейрореанимационных больных может быть проявлением безсудорожного эпилептического статуса. Если ЭЭГ провести невозможно, следует рассмотреть целесообразность назначения больным с делирием антиконвульсантов.

У пациентов с выраженной ажитацией (7-5 баллов по шкале RIKER, о которой мы писали) вводят галоперидол внутримышечно и внутривенно по 0,5-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки, при необходимости увеличивая дозы. Диазепам, тиопентал, мидазолам, пропофол могут усилить делирий, вызвать нарушения дыхания и увеличить вероятность применения ИВЛ.

И только в конце этого периода врачи назначают лучшие (по их мнению) препараты для «вторичной нейропротекции» и «активизации» – больные вполне могут их перенести. Выбор препаратов более чем достаточен.

Период исходов

Нарушение сознания

При «синдроме малого сознания» (функциональная декортикация, акинетический мутизм), вегетативном статусе, назначают амантадина сульфат  – противовирусное и антипаркинсоническое средство. Вводят энтерально по 200 мг 2 раза в сутки курсом 1 месяц. При отсутствии амантадина сульфата или его неэффективности лучше назначить селегелин гидрохлорид (Юмекс) по 5 мг 2 раза в сутки. На 2-3-и сутки (от начала приема) дозу препарата увеличивают до 20 мг/сут.

Если в течение 5-7 суток эффект не проявляется, то на фоне введения селегелина гидрохлорида (юмекса), дополнительно назначают кетамин 2-5 мг/кг в/м один-два раза в сутки в течение 3-5 дней. Длительность курса селегелином гидрохлоридом – 1 месяц. У отдельных больных наблюдается отчетливый положительный эффект – повышение двигательной активности и уровня сознания больного.

При отсутствии селегелина гидрохлорида (Юмекса) используют препараты леводопы (Наком, Синемет и т.д) – 1,0-4,0 г в сутки, однако клиническая эффективность препаратов этой группы заметно ниже, а частота побочных эффектов – выше. Все перечисленные в этом разделе препараты (за исключением кетамина) оказывают «активизирующий» эффект через повышение (или восстановление) концентрации дофамина в центральной нервной системе, которая обычно снижена у этих пациентов.

Золпидем (Санвал, Ивадал) медики назначают 1 раз в сутки (лучше давать его больному в утренние часы) дозой 10 мг. Если через 30-120 минут после приема препарата наблюдается уменьшение глубины комы, лечение следует продолжать. Эту пробу можно повторить 2-4 раза. Оптимальная продолжительность курса лечения и механизм действия золпидема точно не установлены. Положительная реакция на эту пробу у больных с вегетативным статусом наблюдается редко.

Двигательные нарушения

При двигательных нарушениях – холина альфосцерат (глиатилин) внутривенно (медленно) по 1-3 г в сутки. При его отсутствии – физостигмина салицилат 1-2 мг, или галантамина гидрохлорид (нивалин) 5-10 мг два раза в сутки внутривенно или внутримышечно. Если указанных препаратов нет, то применяют неостигмин (прозерин) 0,5-1 мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки.