Лечение черепно-мозговой травмы

Рано начатая искусственная вентиляция легких ИВЛ и седация — наиболее эффективные мероприятия для предотвращения вторичных повреждений мозга.

• Выбор режима вентиляции
• Стабилизация гемодинамики
• Седативная терапия
  • Препараты для проведения седации
  • Методика применения
  • Дозы препаратов для седации
  • Глубина седации – от чего она зависит

Показания к ИВЛ:

• коматозное состояние (3-8 баллов по шкале Глазго);
• нарушение ритма дыхания;
• гипер, - или гиповентиляционный синдром;
• сопутствующие повреждения грудной клетки;
• травматический шок;
• признаки нарастания внутричерепной гипертензии;
• признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

Врачам предпочтительней выполнить оротрахеальную интубацию (реже вызывает осложнения), используя эндотрахеальную трубку максимального для данного больного размера. Нужно обеспечьте надежную фиксацию интубационной трубки. Традиционная фиксация трубки тесьмой, бинтом — недостаточно надежные. Врачам нужно использовать специальную липкую ленту и устройства для фиксации трубки. Обращают внимание, чтобы не были пережаты наружные яремные вены креплениями эндотрахеальной или трахеостомической трубок.

Пациент должен быть хорошо синхронизирован с аппаратом ИВЛ. Если применением седатиков и анальгетиков этого достичь не удается, медики используют недеполяризующие мышечные релаксанты. Чтобы избежать гипоксии, все манипуляции, связанные с разгерметизацией контура респиратора, должны выполняться с пре - и постоксигенацией 100% кислородом.

Выбор режима вентиляции

Мониторинг газов крови недоступен во многих больницах, поэтому капнография становится основным методом контроля за параметрами ИВЛ. Не следует забывать, что достаточно часто у пациентов с ТЧМТ показатели РаСO2 и PetCO2 могут существенно различаться.

Внимание. Если у пациента с черепно-мозговой травмой имеются грубые нарушения гемодинамики или серьезная легочная патология, при выборе параметров ИВЛ на показания капнографа медикам ориентироваться полностью не стоит. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 3-5 см вод. ст., по возможности, должно быть применено у всех пациентов. Оно позволяет уменьшить образование ателектазов и не увеличивает внутричерепное давление.

Мозговой кровоток у большинства пациентов с ТЧМТ в первые сутки снижен за счет вазоспазма. Эти пациенты особенно чувствительны к гипокапнии, которая, как известно, усиливает вазоконстрикцию. В последующие дни отрицательное влияние гипокапнии не имеет критического значения, но долгое время снижать РаСO2 <25-30 мм рт. ст. не рекомендуется. Гипервентиляцию (РаСO2 = 25-30 мм рт. ст) врачи применяют при быстром ухудшении неврологического статуса в результате роста внутричерепного давления.

В последние годы наблюдается тенденция – приемы респираторной поддержки, которые были разработаны для лечения больных с ОРДС (малые дыхательные объемы 5-7 мл/кг идеальной массы тела, ограниченное давление на вдохе) распространять на всех больных, которым проводится ИВЛ. В том числе – на больных с ТЧМТ. Что позволяет уменьшить повреждение легких больных во время искусственной вентиляции легких. Больные седированы, и больших проблем по использованию низких дыхательных объемов не возникает. Но применять их можно, если есть возможность круглосуточного контроля газов крови и (или) выдыхаемых газов (капнография). В противном случае все возможные плюсы от применения этого режима будут перечеркнуты возникшей гиперкапнией и ростом ВЧД.

Внимание. Если врач не располагает возможностями контроля РаСO2 и (или) PetCO2, нужно установить дыхательный объем 8-10 мл/кг.

Выбор стартового режима искусственной вентиляции обусловлен пристрастиями врача и техническим оснащением отделения. Важно, чтобы больной сохранил возможность делать самостоятельные вдохи. Чаще используются режимы SIMV или BIPAP. На начальном этапе ИВЛ установите частоту дыхания 10-12 в мин, величину поддержки вдоха – 10-12 мм. рт. ст.

При проведении ИВЛ у пациентов с ВЧГ докторам важно добиться идеальной синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. При этом в большинстве случаев требуется умеренная гипервентиляция. В таких сиаутциях частоту принудительных вдохов увеличивают до 14-17 вдохов в минуту. Также требуется углубление седации, назначение мышечных релаксантов.

При дисфункции ствола мозга часто изменением параметров вентиляции не удается добиться приемлемого уровня РаCO2 и (или) PetCO2 (обычно, 35-40 мм рт. ст.). Нужно углубить седацию. Если это не помогло – врачи используют миорелак-санты. Отлучение пациентов от респиратора обычно проводится в режиме Pressure Support (PS) с постепенным снижением уровня поддержки давлением.

Стабилизация гемодинамики

Внимание. Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на паретичную конечность. Снижение системного АД не характерно для больных с ЧМТ, потому что организм стремится поддерживать перфузию пораженного мозга повышением артериального давления.

Если не наблюдается глубоких стволовых поражений, гипоксии и пневмоторакса, низкое АД сведительствует о наличии гиповолемии у больного. Врачи должны установить по возможности ее причину (кровопотеря, ограниченное введение или увеличенные потери жидкости). Для диагностики внутрибрюшного кровотечения применяют ультразвуковой метод, лапароцентез. Во всех случаях гипотензия негативно влияет на исходы лечения. И она должна быть устранена максимально быстро.

При наличии у пациента травматического шока, инфузионную, и прочую противошоковую терапию проводят в полном объеме. Если перфузионное давление не удается поддержать путем проведения инфузионной терапии, медики используют введение вазопрессоров – эпинефрина (Адреналина), норэпинефрина (Норадреналина), фенилэфрина (Мезатона). Если у больного есть стойкая тахикардия, предпочтение в таких случаях отдается фенилэфрину.

Допамин, по сравнению с другими вазопрессорами, в большей степени увеличивает степень отека мозга, потому его не используют для этих целей. Предполагается, что это связано с его способностью проникать через поврежденный ГЭБ и повышать энергетическую активность мозга.

Если у пациента артериальное давление выше нормы (САД >160-180 мм рт. ст.), в проведении срочной гипотензивной терапии обычно нет необходимости – повышенное АД часто приходит в норму после начала проведения седативной терапии. Если этого не произошло, назначают гипотензивную терапию (магния сульфат, бета-адреноблокаторы и др.).

Седативная терапия

Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность возникновения и прогрессирования ВЧГ, облегчить синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. То есть в большинстве случаев она проводится у больных, которым проводится ИВЛ. Реже – без искусственной вентиляции легких, например – при делирии.

В то же время, чем короче срок седации и длительность ИВЛ, тем ниже вероятность смертельного исхода. Чтобы как можно раньше установить момент, подходящий для прекращения седации, проводят динамическое неврологическое обследование. Современные рекомендации предполагают, что для этих целей нужно провести периодическое (обычно, один раз в 24 часа) прерывание седации и определить уровень сознания пациента. Некоторые исследователи считают, что такой подход оправдан для хорошо оснащенных отделений и центров, где имеется возможность проводить контроль ВЧД, ЭЭГ. Но в обычных ОРИТ больниц скорой помощи, где нет оборудования и препаратов для современного нейромониторинга, реализация этого подхода даст, скорее всего, отрицательный результат.

Рассмотрим случай, когда у пациента имеется внутричерепная гипертензия. Прекращение седации в 100% случаев приведет к росту внутричерепного давления. Понятно, что врач, не имея возможности контролировать ВЧД, никаких действий, предпринимать не будет (высокая вероятность). Если учесть, что ВЧГ регистрируется, по крайней мере, у 40% пациентов с ТЧМТ, есть сомнения, что результаты лечения после применения «современных подходов лечения» не станут хуже. Также не вызывает сомнения, что прерывистая седация будет сопровождаться ростом скрытой судорожной активности. Да и не многие отделения имеют возможность проводить длительную седацию пропофолом – фактически единственного доступного для этих целей седатика.

Так что, традиционная непрерывная седация на протяжении 5-7 суток, представляется более логичным подходом, если проведение нейромониторинга невозможно. А вот прерывать седацию у пациентов с целью контроля их неврологического статуса при менее тяжелых поражениях мозга (шкала Глазго 9-12 баллов) вполне оправдано – частота ВЧГ в этой группе невысока.

Практически все препараты, которые используют для седативной терапии, могут снижать АД. И особенно резко это проявляется у больных с гиповолемией. При снижении САД менее 100-120 мм рт. ст. рекомендуется использзовать в/в инфузию солевых растворов. А при ее не эффективности – введение вазопрессоров. Врачам советуют не допускать даже кратковременных эпизодов гипотонии. Непрерывная инфузия седативных препаратов обеспечивает большую гемодинамическую стабильность по сравнению с болюсным способом введения.

Препараты для проведения седации

Практически во всех случаях, когда у больных с ТЧМТ требуется проведение искусственной вентиляции легких, рекомендуется сочетать введение наркотических анальгетиков (фентанил, морфин) и гипнотиков (пропофол, тиопентал натрия, оксибутират натрия, мидазолам).

Причем наркотические анальгетики следует считать препаратом первой линии и обязательным компонентом этого лечения, потому что они обеспечивают обезболивание, умеренный седативный эффект, депрессию рефлексов дыхательных путей – что и необходимо для успешного проведения ИВЛ. По сравнению с гипнотиками, они в меньшей степени снижают АД, в обычных дозах не вызывают метаболических нарушений, обладают большей терапевтической широтой.

Морфин и фентанил нужно вливать непрерывно или делать периодические болюсы. Некоторые исследователи предполагают, что станет доступен ремифентанил. Тримеперидин (Промедол) демонстрирует более слабые, по сравнению упомянутыми выше препаратами, седативный и анальгетический эффекты, а метаболиты могут способствовать возникновению судорог. Его назначают в случае, когда морфин и фентанил недоступны. У больных с ТЧМТ, если нет возможности проводить ИВЛ, нужно отказаться от введения больному наркотических анальгетиков.

Гипнотики способны потенцировать седативные эффекты опиоидов, снизить тревогу, возбуждение, обладают противосудорожной активностью. По мнению большинства специалистов пропофол является препаратом выбора у пациентов с черепно-мозговой травмой. Его преимущества особенно очевидны для пациентов, которым проводится современный нейромониторинг. У него короткий период полувыведения, потому этот препарат позволяет проводить более управляемую седацию. Что дает возможность регулярно (ежесуточно или чаще) проводить неврологическую оценку состояния пациента.

Пропофол, из-за его отрицательного влияния на гемодинамику, не рекомендуется назначать пациентам с гиповолемией или гипотензией. Также отмечают, что длительная инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час может привести к развитию «синдрома инфузии пропофола» (метаболический ацидоз, рабдомиолиз, почечная недостаточность и брадикардия). Высокая стоимость существенно ограничивает частоту использования этого препарата у больных с ТЧМТ.

Бензодиазепины, такие как диазепам и мидазолам, назначаются в виде непрерывной инфузии или периодических болюсов. Кроме седации, препараты этой группы вызывают амнезию и обладают хорошей противосудорожной активностью.

Отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ЧМТ рекомендуют использовать только мидазолам, имеющий существенно более короткий период полувыведения. Длительные инфузии высоких доз, наличие почечной или печеночной недостаточности, старческий возраст пациента, являются факторами риска кумуляции (накопления в организме) препарата.

Надо заметить, что эффект бензодиазепинов на пациентов непредсказуем – часто не удается, даже используя высокие дозы препарата, устранить двигательное возбуждение, обеспечить хорошую синхронизацию больного с аппаратом. Можно предположить, что отчасти это связано с очень высоким процентом алкоголизации населения, и высокой, по этой причине, толерантностью этих больных к седативным эффектам бензодиазепинов.

Бензодиазепины – самые опасные, из упомянутых здесь препаратов, в плане отсроченного угнетения дыхания после прекращения искусственной вентиляции легких. Врачам рекомендуется обеспечить минимум в течение суток наблюдение за такими больными в условиях ОРИТ. Существует парадоксальная ситуация – официальные рекомендации по лечению ЧМТ не рекомендуют назначать тиопентал натрия в качестве гипнотика, если нет резистентной ВЧГ. Считается, что его использование характеризуется плохим контролем за глубиной седации, увеличивает число гнойных осложнений за счет иммуносупрессии, введение сопровождается развитием гипотензии в частых случаях.

Но, в то же время, тиопентал натрия используется практическими докторами во многих ЛПУ в качестве препарата выбора. В отечественной справочной литературе на сей счет наблюдается определенная путаница. Есть три основные ниши применения тиопентала натрия в нейрореаниматологии у пациентов с церебральными повреждениями:

Первая – лечение резистентных к другим методам терапии судорожных синдромов. Дозировки специалисты подбирают, ориентируясь на прекращение судорог.

Вторая – для лечения резистентной внутричерепной гипертензии, когда используются высокие дозы: 10-15 мг/кг – нагрузочная и 5 мг/кг – поддерживающая. Метод (иногда называется) «Барбитуровой комой», хорошо исследован, официально рекомендован к применению.

Третья ниша – применение с целью седации. Обычные поддерживающие и нагрузочные дозы – 1-3 мг/кг/час. Широко применяется у нас в стране, более ограниченно – в других странах. Гипотензию вызывает редко, по крайней мере, реже, чем при проведении седации пропофолом. А время восстановления после длительной седации мидазоламом и тиопенталом, по мнению некоторых ученых, сопоставимо. Характеризуется хорошей противосудорожной активностью.

Методика седации тиопенталом натрия, по мнению некоторых специалистов, считается вполне приемлемым выбором для лечения больных с ТЧМТ в следующих случаях:

• Если имеются признаки ВЧГ (данные КТ, клиническая картина) или риск нарастания отека мозга с развитием ВЧГ в течение ближайших нескольких суток очень высок;
• Для отделений ОРИТ, в которых нет возможности проводить инвазивный контроль внутричерепного давления пострадавшего и другой нейромониторинг.

На наш взгляд, при тяжелых церебральных поражениях, сопровождающихся развитием ВЧГ, особенно если не проводится современный нейромониторинг, седация тиопенталом натрия становится методом выбора.

Методика применения

Тиопентал натрия 2-4 мг/кг внутривенно болюсом. Затем по 0,5-4 мг на 1 кг тела в час непрерывно дозатором. Скорость введения тиопентала натрия подбирают, ориентируясь на симптомы: уменьшение тахикардии, нормализация температуры тела, допустимый уровень артериального давления, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со вторых суток скорость введения препарата необходимо снизить примерно на 50%. На 4-5-е сутки следуетпрекратить введение препарата.

Оксибутират натрия в меньшей степени, по сравнению с упомянутыми выше гипнотиками, снижает АД. Поэтому его назначают в случаях, нестабильности гемодинамики у пациента. Длительная инфузия может сопровождаться развитием гипернатриемии и гипокалиемии. При болюсном введении достаточно эффективно может снижать внутричерепное давление. Противосудорожная активность оксибутирата натрия ниже, чем у названных выше гипнотиков.

Дозы препаратов для седации

В таблице приводятся рекомендуемые для начала седативной терапии дозы препаратов. В зависимости от достигнутого результата, в процессе терапии необходимо проводить коррекцию скорости введения препаратов.

Глубина седации – от чего она зависит

Во всех случаях медику требуется определить оптимальную глубину седации, осуществить индивидуальный подбор доз и состава назначаемых лекарств.  Для объективной оценки глубины седации можно применять шкалу седации-возбуждения RIKER (Riker RR et al., 1999).

Уровень седации 4 балла RIKER – подходит для пациентов с не тяжелой черепно-мозговой травмой (ШГ> 8 баллов), находящих на спонтанном дыхании. Дозировку препаратов подбирают так, чтобы у пациента постоянно сохранялось сонливое состояние, в то же время не должно быть угнетения дыхания, сохранялся контакт с больным. У этой категории больных, если это воз можно, наркотические анальгетики лучше не использовать – высок риск угнетения дыхания. Можно ограничиться назначением бензодиазепинов в таблетках или барбитуратов длительного действия в невысоких дозировках – например, бензобарбитал (Бензонал) по 0,2 один-два раза за 24 часа.

Уровень седации 3 балла RIKER – используется в большинстве случаев, если пострадавшему человеку планируется проведение искусственной вентиляции легких, но нет явных признаков ВЧГ. Уровень седации должен быть достаточным для хорошей синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. У него должно быть устранено двигательное возбуждение, тахикардия должна отсутствовать. В то же время должны сохраняться: кашлевой рефлекс, умеренная спонтанная мышечная активность, реакции на болевые раздражители. Для седации могут быть использованы любые, из перечисленных в таблице, гипнотики.

Если больной находится в глубокой коме (3-5 баллов ШГ), и хорошо синхронизируется с аппаратом ИВЛ, специалисты советуют ограничить седацию назначением опиоидов.

Более глубокая седация (2-1 балла RIKER) не показана этой группе пациентов, так как она сопровождается значительной частотой возникновения гипотензий, парезов желудочно-кишечного тракта, тромбоэмболических осложнений. Уровень седации 2-1 балла RIKER – показан для пациентов с ВЧГ. Естественно, больные этой группы должны находиться на управляемом дыхании. Седация такой глубины позволяет избежать дальнейшего повышения ВЧД при манипуляциях, санации трахеи, избежать эпизодов десинхронизации пациентов при проведении ИВЛ. Резко снижается вероятность возникновения судорог у пациента. Для этой группы пациентов лучше в качестве гипнотиков использовать – тиопентал натрия, пропофол или оксибутират натрия. Выбор конкретных препаратов зависит от лечащего врача.