Черепно-мозговая травма: лечение

Черепно-мозговая травма – наиболее частая причина смерти у лиц молодого возраста. Летальность при тяжелой ЧМТ (3-8 баллов ШГ) остается на очень высоком уровне – 30-50%.

• Ведение больных с ЧМТ
• Обследование
• Мониторинг
• Анестезиологическое пособие
• Особенности лечения при сочетанной травме
• Острый период ТЧМТ. Лечение
• Первоочередные мероприятия

Всего 3-15 баллов.

Соответствие характеристик по шкале Глазго с традиционными методами.

Ведение больных с ЧМТ

При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия – интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров. Сбор информации врачи проводят по схеме: Кто? Где? Когда? Что произошло? Из-за чего, после чего? Что было раньше?

Далее нужно определить глубину нарушения сознания по шкале Глазго.

Клинические проявления (симптомы) ЧМТ тяжелой степени в остром периоде

(первый период)

Критерии: 3-8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга, продолговатый мозг.

Клиника: кома, реже глубокий сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД и ЧСС, нарушение ритма дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов, кожных покровов, асимметрия АД.

Ориентировочная продолжительность этого периода 7-14 дней.

Клинические проявления ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде (первый период)

Критерии: 9-12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушария, экстрапирамидная система.

Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, каталептическое состояние, повышение тонуса мышц конечностей, гипертермия от 37°С до 38,5°С, артериальное давление, ЧСС нормальные или умеренно повышены, наблюдается асимметрия рефлексов.

Обследование

Больные должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования:

• сразу при поступлении в отделение;
• повторно через 3 часа;
• затем ежесуточно;
• в случае ухудшения состояния – незамедлительно;
• неврологическое обследование (невропатолог);
• компьютерная томография головы – если такая возможность имеется;
• рентгенография грудной клетки, черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника;
• эхоэнцефалоскопия (если КТ не выполнена);
• люмбальная пункция, если другие методы не дают достаточной информации или подозревается менингит.

Внимание! Почти каждый десятый пациент с тяжелой черепно-мозговой травмой, одновременно имеет и повреждение шейного отдела позвоночника. Пока повреждение позвоночника не будет исключено, следует вести как больного, имеющего травму позвоночника.

Соответственно, все больные с ЧМТ должны быть в воротниках-фиксаторах шейного отдела до момента исключения повреждения шейного отдела позвоночника.

Лабораторное обследование:

• общий анализ крови и мочи,
• гематокрит,
• глюкоза,
• мочевина,
• креатинин крови,
• газы крови и КОС,
• электролиты крови (натрий, калий, магний),
• осмолярность крови.
• кровь и моча на содержание алкоголя, токсических веществ.

Мониторинг

Наряду со стандартным мониторингом (неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация крови, ЭКГ и т.д.), у пациентов с поражениями мозга должен проводиться нейро-мониторинг. Во всех развитых странах общепризнанными методами мониторинга являются: непрерывное измерение внутричерепного давления, контроль оксигенации мозга, тканевой микродиализ, измерение мозгового кровотока и многие другие.

Именно на основе этих данных и строится лечение больных с черепно-мозговой травмой. И, в первую очередь, благодаря внедрению современного нейромониторинга, была снижена смертность и инвалидность в этой группе больных. Но в маленьких городах и, тем более селах, использовать эти методы нет никакой возможности.

Анестезиологическое пособие

• Гиперкапнии следует избегать. Лучше использовать полуоткрытый контур, большую скорость подачи газовой смеси (>6 л/мин), если нет капнографического контроля;
• Режим нормовентиляции, при необходимости, умеренной гипервентиляции (РаСO2, PetCO2 32-40 мм рт. ст.);
• Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола – анестезия выбора, если нет грубых гемодинамических нарушений. Также используют тиопентал натрия, наркотические анальгетики, бензодиазепины, изофлуран, севофлуран, оксибутират натрия. Натрия хлорид 0,9% – в качестве основного препарата для инфузии;
• 3-7,5% раствор натрия хлорида (HS) при признаках внутричерепной гипертензии.

Нельзя использовать:

• фторотан,
• закись азота,
• р-ры глюкозы,
• кетамин,
• растворы альбумина и ГЭК,
• декстраны.

Доказано, что систематическое применение растворов альбумина при ЧМТ может увеличивать ранние смертельные исходы.

Особенности лечения при сочетанной травме

При сочетанной травме, наряду с традиционными мероприятиями (инфузионная терапия, восполнение кровопотери) использовать раннее назначение ингибиторов фибринолиза: болюс транексамовой кислоты 10-15 мг/кг за 10 минут, затем инфузия 1 г в течение 8 часов. Это позволяет уменьшить кровопотерю, и, возможно, и объем внутричерепного кровотечения. Избегать даже кратковременных эпизодов гипотонии. При необходимости, наряду с инфузионной терапией, ис-пользовать введение вазопрессоров.

Среднее артериальное давление нужно поддерживать чуть выше 90 мм рт. ст.

После окончания хирургического вмешательства осуществляют перевод пацинта в палату интенсивной терапии на управляемом дыхании.

Острый период ТЧМТ. Лечение

Первичное повреждение мозга, которое произошло в момент травмы, уменьшить врачи не могут. Лечение должно быть направлено на предотвращение вторичных повреждений мозга, которые развиваются уже после получения человеком травмы. Многие факторы могут способствовать возникновению их. В первую очередь это гипотензия, гипоксия, повышенное внутричерепное давление. Начать терапию нужно именно с их коррекции.

Первоочередные мероприятия

Больному нужно придать полусидячее положение с приподнятым головным концом кровати на 25-45 градусов. При наличии у пацинта проявлений аспирационного синдрома и нарушенного сознания (кома, глубокий сопор) — рекомендуется срочная интубация трахеи и проведение санации трахеобронхиального дерева. При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности, необходима экстренная лечебно-диагностическая бронхоскопия.

Следующие параметры гомеостаза нужно контролировать и поддерживать до выхода больного из тяжелого состояния:

• РаO2 не ниже 70 мм рт. ст;
• РаСO2 в пределах 36-40 мм рт. ст;
• petCO2 35-40 мм рт. ст;
• SpO2 90-98 %;
• систолическое АД в пределах 100-160 мм рт. ст;
• среднее артериальное давление 85-95 мм рт. ст;
• водный баланс ±500 мл;
• натрий крови 140-155 ммоль/л;
• pH 7,35-7,45;
• магний крови 0.75-1.0 ммоль/л;
• глюкоза крови 4,6-10 ммоль/л;
• осмолярность крови 290-300 мосм/л;
• гематокрит 30-35 процентов;
• Нb не ниже 90-100 г/л;
• температура тела не выше 37,5°С;
• внутричерепное давление < 20 мм рт. ст;
• церебральное перфузионное давление не менее 60-80 мм рт. ст.