Гипогидратационный шок, ожоговый шок

Термин «шок» имеет английское, а также французское происхождения и означает «удар», «толчок», «потрясение». Он был введен в медицинскую терминологию в 1832 году английским врачом Джеймсом Латта (впервые применившим внутривенное введение солевого раствора при холере) для обозначения, как писал автор, «травматических депрессий жизненных функций».

• Гипогидратационный шок
• Ожоговый шок
• Первая помощь пострадавшему при шоке
• Противошоковые мероприятия

Гипогидратационный шок

Это вид гиповолемического шока, который возникает при чрезмерном обезвоживании (гипогидратации) организма.

Гипогидратацию вызывают:

• желудочно-кишечные заболевания (чрезмерная рвота, поносы, потери кишечного содержимого через свищи);
• повышенный диурез (неконтролируемое применение мочегонных препаратов, сахарный и несахарный диабет, стадия полиурии при острой почечной недостаточности);
• чрезмерная потеря жидкости через кожу и раневую поверхность (гипертермия, ожоги);
• кровотечения;
• недостаточный объем инфузионной терапии (у послеоперационных, коматозных больных);
• гипервентиляция (тахипноэ, дыхание Куссмауля, неверно подобранные параметры длительной ИВЛ без увлажнения дыхательной смеси).

Кроме того, дефицит воды в сосудистом русле (гиповолемию) вызывают не только ее абсолютные потери, но и патологическое перемещение воды во внеклеточное пространство (в кишечник — при его парезе, в брюшную полость — при асците, в плевральную полость — при плевритах), генерализованные воспалительные процессы в тканях и их травматические повреждения (перитонит, синдром длительного сжатия и др).

Вместе с водой организм теряет и электролиты (катионы натрия, калия, кальция, магния; анионы хлора, гидрокарбоната). Это приводит к сложным нарушениям осмолярности крови, водно-солевого баланса и кислотно-основного состояния.

Степень гипогидратационного шока определяют по объему потерянной организмом воды:

• до 5% от массы тела — легкая степень;
• 5 - 10% массы тела — средняя степень;
• более 10% от массы тела — тяжелая степень.

Дефицит воды в организме приводит к снижению венозного возврата крови к сердцу, что проявляется низким уровнем ЦВД, сердечного выброса и артериального давления и сопровождается компенсаторной адренергической вазоконстрикцией.

Для больных с гипогидратацией характерно снижение массы тела, сухость кожи и слизистой оболочки, снижение тургора тканей, западение глазных яблок, снижение температуры кожи, тахикардия, олигурия, жалобы на жажду. По мере нарастания гипогидратации они становятся заторможенными, могут возникать галлюцинации, судороги, потеря сознания. При лабораторном обследовании отмечается рост гемоконцентрационных показателей.

При проведении интенсивной терапии чрезвычайно важно учитывать суточный баланс жидкостей в больных. Для этого медперсонал должен скрупулезно подсчитывать объемы потерь воды: мочу и другие жидкости при патологических потерях собирают в специальные мерные сосуды; отмечают частоту и глубину дыхания, температуру тела, частоту и объем стула. Все это почасово фиксируют в специальной карте (листке индивидуального наблюдения). В ней же отмечаются все назначения, выполненные больному, объемы инфузионной и трансфузионной терапии. Каждые 12-24 часа подводят баланс: объем выводимой из организма и введенной ему жидкости.

При подсчете перспирационных потерь исходят из того, что при нормотермии (36,6 ° С) взрослый больной теряет воды через кожу и с дыханием 0,5 мл / кг массы тела в час. Повышение температуры тела на 1° С увеличивает потерю жидкости на 0,25 мл / кг в час. Для коррекции дефицита жидкостей применяют кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, р-ны Рингера, Рингер-лактата; нормосоль, лактосоль, хлосоль, ацесоль, дисоль) и другие жидкости (5% - 40% р-ны глюкозы, фруктозы).

В зависимости от степени гидратации существуют различные режимы ведения больных: с нулевым водным балансом, с отрицательным балансом (в  больных с предшествующей гипергидратацией) и с положительным балансом (у гипогидратизированных больных).

---

Схема листа индивидуального наблюдения

№ карты стационарного больного

Фамилия, инициалы

Диагноз

Лобовой гидробаланс:

Всего введено___мл

Всего выделилось___мл

Энтерально___мл мочи

Парентерально___мл кала

Патол. потери___мл

Перспирационные потери___мл

---

Для коррекции дефицита калия (одного из жизненно важных катионов, который чаще всего теряется при гипогидратации) применяют поляризующую смесь. Медицинская сестра должна помнить, что категорически запрещено вводить концентрированные растворы калия хлорида внутривенно (опасность гиперкалиемической остановки сердца!). Для того чтобы ионы калия усвоились клетками организма, скорость введения поляризующей смеси не должна превышать 400 мл в час.

Ожоговый шок

Это вид гиповолемического шока, который возникает при поражении тела пациента термическими или химическими факторами. У взрослых пострадавших шок возникает при поражении более 10-15% площади поверхности тела.

Болевая стимуляция симпатико-адреналовой системы и значительная потеря плазмы с ожоговой поверхности формируют у пострадавшего гиповолемию, централизацию кровообращения и синдром "малого выброса".

Больные жалуются на нестерпимую боль, тошноту с рвотой, жажду. У них возникает сначала возбуждение (эректильная фаза) с последующей депрессией ЦНС. Угнетение нервной системы коррелирует со степенью и площадью поражения тканей. Характерны одышка, выраженная тахикардия и, при глубоком шоке, гипотензия. Неповрежденная кожа холодная, "мраморная". При термических и химических ожогах дыхательных путей может возникнуть асфиксия. При лабораторных исследованиях наблюдается рост гемоконцентрационных показателей.

Первая помощь пострадавшему при шоке

Немедленно прекратить действие термического или химического фактора (накрыть пламя плотной тканью, которая не пропускает воздух, при химических ожогах — промыть пораженную кожу водой).

• Охладить поврежденные участки тела водой, снегом.
• Снять тлеющий одежду, предварительно его разрезав.
• Наложить на обожженную поверхность стерильную повязку.

Противошоковые мероприятия (общие положения)

• Соблюдать правила "четырех катетеров" (внутривенный — для проведения инфузионной терапии; мочеиспускательный — для контроля за диурезом; катетер для подачи кислорода; катетер-зонд в желудок для его очистки).
• Достичь адекватного обезболивания путем введения растворов наркотических анальгетиков (2 мл 2% раствора промедола) и нейролептиков (2-3 мл 0,25% раствора дроперидола).
• Провести инфузионную терапию коллоидными растворами, кристаллоидами и бессолевой жидкостями (р-ны глюкозы) в соотношениях: легкая форма шока — 1: 1: 1, тяжелый шок — 2: 1: 1. Внутривенные вливания осуществляют под контролем показателей гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД) и диуреза (следить, чтобы он был не ниже 0,5 мл / кг массы тела в час).
• В случае поражения верхних дыхательных путей и угрозы асфиксии больного необходимо заинтубировать (по показаниям осуществить коникотомию или наложить трахеостому).
• Транспортировать больного в стационар, где ему проводить специализированное лечение.