Реанимация при утоплении, механических травмах, электротравмах

При различных причинах преждевременной смерти важнейшими факторами танатогенеза (Танатос — бог смерти у древних греков) является гипоксия, гиперкапния, нарушение электролитного баланса и патологические рефлексы. В 90% случаев сердце останавливается в диастоле, в 10% - в систоле. "Воротами" смерти есть сердце, дыхательные пути и мозг.

• Клиническая смерть в стационаре
• Особенности реанимации в стационаре
• Утопление, виды утопления; реанимация пострадавших
• Реанимация при механических травмах
• Поражения электрическим током и молнией
• Механическая асфиксия
• Искусственная вентиляция легких «рот в рот»
• Закрытый массаж сердца
• Пункция полости сердца
• Электрическая дефибрилляция сердца

Клиническая смерть в стационаре

Частые причины первичной остановки сердца:

• острая сердечная недостаточность (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, внезапная коронарная смерть);
• острая обструкция магистральных сосудов (тромбоэмболия легочной артерии);
• острый значительный дефицит объема циркулирующей крови (синдром массивных кровопотерь, выраженная гипогидратация);
• внезапное падение тонуса сосудов (острая недостаточность надпочечников, анафилактический шок, токсикогенный коллапс при острых отравлениях, ортостатический медикаментозный коллапс).

Частые причины смерти при первичной дыхательной недостаточности:

а) обструкция дыхательных путей (корнем языка, рвотными массами, инородными телами);

б) угнетение деятельности дыхательного центра (наркотическими анальгетиками, анестетиками);

в) нарушение биомеханики дыхания (судорожные состояния, миастенический синдром, напряженный пневмо-гемоторакс);

г) рестриктивные расстройства (массивные пневмонии, синдром шоковых легких, гемопневмоторакс).

Частые причины первичной мозговой смерти: острые сосудистые повреждения головного мозга (субарахноидальные кровоизлияния, геморрагические, ишемические инсульты), синдром вклинения мозга.

В условиях стационара за больными, у которых существует угроза внезапной смерти, медицинский персонал должен осуществлять постоянный надзор (мониторирование жизненных функций). При сдвиге параметров жизнедеятельности за пределы компенсации проводят корректирующую интенсивную терапию. Клиническая смерть, как неожиданное осложнение, в больнице должна быть исключительным случаем. Медицинский персонал всегда должен быть способным оказать немедленную реанимационную помощь.

Аппаратура, инструменты и медикаменты для реанимации

• ручной портативный дыхательный аппарат (аппарат ИВЛ);
• централизованная подача кислорода (баллоны с кислородом);
• электроотсос с набором катетеров;
• электрокардиограф, дефибриллятор, тонометр;
• роторасширитель, языкодержатель, зажимы;
• набор лицевых масок и воздуховодов;
• ларингоскоп с набором интубационных трубок;
• набор игл для пункции сердца и коникотомии;
• растворы адреналина гидрохлорида, атропина сульфата, гидрокарбоната натрия, лидокаина гидрохлорида, кортикостероидов, гемодинамических инфузионных средников, кристаллоидов;
• одноразовые системы для вливаний, внутрисосудистые катетеры, шприцы разных емкостей;
• салфетки, бинты, растворы антисептиков.

Особенности реанимации в стационаре

Как правило, в больнице больной умирает чаще всего в постели.

1. Для обеспечения твердой поверхности (только в этом случае массаж сердца будет эффективным!) под спину больного немедленно подкладывают специально заготовленный щит (спинку от функциональной кровати), или больного сдвигают на край кровати, на раму, или кладут его на пол.

2. Продолжительность проведения первой стадии реанимации должна быть минимальной; уже через 5-7 минут необходимо оказывать специализированную медицинскую помощь. Это положение часто определяет эффективность реанимации.

3. При первичной остановке кровообращения (фибрилляции сердца), диагностированной в течение первых 20 - 30 секунд, целесообразно осуществить "прекордиальный удар" — энергично ударить кулаком посередине грудины. В некоторых случаях такая "механическая дефибрилляция" восстанавливает синусовый ритм и деятельность сердца.

4. При обструкции верхних дыхательных путей (тотальный ларингоспазм, ларингостеноз, попадания в голосовую щель инородного тела) для восстановления проходимости дыхательных путей иногда необходимо осуществить коникотомию или трахеостомию.

Прогноз реанимации наиболее благоприятный при первичной остановке дыхания, неблагоприятный — при первичной мозговой смерти.

Утопление, виды утопления; реанимация пострадавших

При утоплении возможны следующие варианты танатогенеза.

Настоящее утопление. Большинство пострадавших под водой рефлекторно задерживают дыхание. Однако через некоторое время вследствие гиперкапнической стимуляции дыхательного центра они самопроизвольно начинают осуществлять дыхательные движения. Жидкость беспрепятственно проникает в легкие. Пресная вода, будучи гипоосмолярной по отношению к плазме, при этом легко диффундирует через альвеоло-капиллярную мембрану в кровяное русло, увеличивая объем циркулирующей крови. Поступление сюда 1500-2000 мл воды на фоне гипоксии приводит к остановке кровообращения. При этом гемолиз эритроцитов (вызванный резким снижением осмолярности плазмы) и гиперкалиемия выступают дополнительными факторами остановки сердца.

При настоящем утоплении в морской воде, наоборот, вследствие градиента осмотической концентрации жидкая часть крови перемещается из сосудистого русла в бронхи и трахею, разрушая сурфактант и вызывая клинику отека легких.

Асфиктическое утопление. В 8-10% пострадавших попадания воды на голосовые связки вызывает их рефлекторное смыкание. В дальнейшем может остановиться дыхание, и вода не проникает в нижние дыхательные пути. Причиной остановки сердца здесь гипоксия.
Синкопальное утопление наблюдается в 5% случаев. Вследствие испуга, холодного воздействия воды, травмирования рефлексогенных зон при падении в воду возникает первичная остановка сердца — "синкопа". В таких пострадавших кожа бледно-серая, в дыхательных путях вода отсутствует.

Особенности проведения реанимационных мероприятий

1. При настоящем утоплении очень важно начать искусственную вентиляцию легких можно раньше, сразу же после вывода головы пострадавшего над поверхностью воды и очистки ротовой полости и горла от водорослей, песка, рвотных масс. Нецелесообразно затрачивать драгоценное время на переворачивание больного председателем вниз и освобождение от воды (которая и не вытечет) трахеи и бронхов. Кроме того, нажатие на живот может привести выделения из желудка его содержимого, который может попасть в дыхательные пути.

2. У больных с настоящим утоплением в пресной воде при проведении второй стадии реанимации для борьбы с гиперкалиемией применяют 10% раствор кальция хлорида (по 5-10 мл внутривенно).

3. Все пострадавшие, которые находились под водой, независимо от общего состояния, необходимо транспортировать в отделение интенсивной терапии и активно наблюдать за ними в течение нескольких дней.

4. С целью предупреждения развития так называемого "вторичного утопления" (молниеносного отека легких, что быстро приводит к смерти), больным с настоящим утоплением в течение первых суток после перенесенной клинической смерти необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с режимом положительного давления в конце выдоха.

5. При проведении третьей стадии реанимации у больных с настоящим утоплением в пресной воде применяют инфузионную терапию раствора натрия гидрокарбоната (для предупреждения почечной недостаточности вследствие блокирования почечных канальцев свободным гемоглобином, который высвобождается при гемолизе эритроцитов) и назначают мочегонные (для вывода излишне воды из сосудистого русла).

6. При проведении третьей стадии реанимации больным, перенесшим истинное утопление в морской воде, назначают гипотонические инфузионные средники (для коррекции гипертонической гипогидратации). При асфиктическом и синкопальном типах утопления прогноз для пострадавших более благоприятный даже при длительном периоде клинической смерти, чем при настоящем утоплении. Значительно продлевается длительность клинической смерти при утоплении в холодной воде (при нулевой температуре).

Реанимация при механических травмах (наездах автотранспорта, падениях с высоты и т.д.)

1. Клиническая смерть может возникнуть вследствие повреждений, несовместимых с жизнью или в результате рефлекторной остановки сердца. Реанимация будет эффективной только во втором случае. В течение первых 30 секунд спасательные мероприятия целесообразно начинать с нанесения "прекордиального удара".

2. При повреждении шейного отдела позвоночника запрещено откидывать голову пострадавшему назад (опасность травмирования спинного мозга!). Проходимость дыхательных путей в этих случаях восстанавливают, выводя нижнюю челюсть.

3. При переломах челюстей, повреждениях губ экспираторную помощь оказывают способом "рот в нос". Транспортировка таких больных осуществляют в положении на боку с опущенной верхней частью туловища и проходными дыхательными путями.

4. У травмированных больных необходимо тщательным обнаруживать повреждения жизненно важных органов и систем, чтобы предупредить декомпенсацию их функций во время транспортировки.

Поражения электрическим током и молнией

1. Клиническая смерть у пострадавших может возникнуть вследствие первичной остановки дыхания (судорожное сокращение дыхательных мышц, поражения дыхательного центра), фибрилляции сердца или поражения центральной нервной системы (в остальных случаях — с минимальными проявлениями жизнедеятельности. При этом пробуждения больных, заживо похороненных в земле, возможно, и породило суеверия, будто для возвращения к жизни пострадавших, пораженных молнией или электрическим током, нужно закапывать в землю "чтобы избавить их тока").

2. Перед проведением реанимации следует помнить: пострадавшего необходимо как можно быстрее изолировать от источника тока.

3. Для восстановления сердечной деятельности в большинстве случаев необходимо проводить электрическую дефибрилляцию.

4. Больные с сохраненными поздравительными (жизнеобеспечивающими) функциями обязательно подлежат госпитализации в палаты интенсивной терапии и наблюдению в течение нескольких суток. Сохранена сердечная деятельность после полученной электротравмы не должна вызывать успокоение. Существует опасность внезапной повторной остановки кровообращения в первые сутки после оживления, вследствие нарушения процессов возбудимости и проводимости сердца.

Механическая асфиксия

1. Механическая асфиксия требует немедленного освобождения дыхательных путей (очистка полости рта, горла, голосовой щели) пальцем, зажимом или аспиратором под контролем ларингоскопа (или без него), после чего пострадавшим при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

2. При невозможности ликвидации обструкции верхних дыхательных путей для спасения больного осуществляют экстренную операцию — коникотомию, или в условиях стационара, трахеостомию.

3. При невозможности освобождения верхних дыхательных путей от инородного тела недопустимо проталкивать его в глубину.

Искусственная вентиляция легких «рот в рот»

Показания. Остановка или неэффективность собственного дыхания пострадавшего при отсутствии дыхательного аппарата. Необходимое оснащение: салфетка или носовой платок.

Методика проведения. Прежде всего реаниматор должен обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого он освобождает рот и горло пострадавшего от сторонних тел и жидкостей (рвотных масс, мокроты, водорослей, вставных челюстей, сгустков крови и т.п.): возвращает ему голову набок, открывает рот и пальцем, окутанным платочком или марлевой салфеткой очищает верхние дыхательные пути. Для высвобождения корня языка реаниматор отклоняет голову пострадавшего максимально назад, подложив ему под шею импровизированный валик или собственно предплечья.

Накрыв рот пострадавшего бинтом (носовым платком) и зажав ноздри пальцами, реаниматор плотно охватывает губами его губы и осуществляет форсированный выдох. При этом дыхательный объем должен составлять 800-1000 мл. При вдувании воздуха реаниматор краем глаза следит за движениями грудной клетки пострадавшего. При правильном проведении вентиляции происходит ее бесшумная экскурсия. Если воздух не попадает в легкие, необходимо вывести кпереди нижнюю челюсть. Для этого следует поднять подбородок одной рукой, заведя большой палец в рот, или двумя руками, захватив нижнюю челюсть при ее основе и сместив ее так, чтобы нижние резцы зафиксировались впереди верх. Более эффективно обеспечить проходимость дыхательных путей можно воздуховодом, вводя его в полость рта винтообразным движением. Искусственную вентиляцию легких следует проводить с частотой 15-20 в минуту.

Закрытый массаж сердца

Показания. Остановка кровообращения (клиническая смерть). Специальной оснастки не нуждается. Методика проведения. Пострадавшего укладывают на спину на твердую основу, желательно с опущенной верхней частью туловища. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят искусственную ветиляцию легких способом «рот в рот» или при помощи дыхательного аппарата.

Находясь сбоку от туловища потерпевшего, реаниматор кладет основу кисти одной руки на нижнюю треть грудины строго посередине так, чтобы пальцы были подняты вверх и располагались параллельно ребер. Сверху он накладывает кисть второй руки и ритмично нажимая, смещает грудину в сагиттальном направлении на глубину 3-5 см. Частота нажатий — 60 в мин. Обязательное условие: при нажатии пальцы кисти следует поднять вверх для предупреждения перелома ребер, руки выпрямить в локтевых суставах. Массаж сердца, таким образом, будет осуществляться массой туловища реаниматора.

Искусственную вентиляцию легких и массаж сердца проводят в соотношении 1: 4. Признаки эффективного проведения реанимационных мероприятий: сужение зрачков, нормализация цвета кожи, ощущение под пальцами артериальной пульсации, синхронной с массажем; иногда можно определить артериальное давление. В некоторых случаях может восстановиться сердечная деятельность.

Пункция полости сердца

Показания: введение лекарств при проведении сердечно-легочно-мозговой реанимации, аспирация газов из полости сердца при воздушной эмболии. Необходимое оснащение: тонкая игла длиной 7-10 см, шприц емкостью 10-20 мл, средники для сердечно-легочно-мозговой реанимации (растворы атропина сульфата, адреналина гидрохлорида и лидокаина).

Методика проведения. Пункцию полости сердца проводят в исключительных случаях, при невозможности внутривенного или внутритрахеального введения лекарств. Как манипуляцию отчаяния, в экстремальных случаях ее можно осуществлять без соблюдения правил асептики и антисептики. Место для пункции выбирают в четвертом межреберье, слева, отступив от края грудины 1-1,5 см.

К игле подсоединяют шприц объемом 20 мл, заполненный необходимым раствором. Прокалывают грудную клетку по верхнему краю пятого ребра. При этом иглу направляют сагиттально, несколько внутрь, постоянно оттягивая поршень шприца. На глубине 4-5 см чувствуется затруднение при прохождении иглы (стенка правого желудочка), после чего в шприц поступает струйка крови — признак наличия кончика иглы в просвете желудочка. Зафиксировав шприц рукой, чтобы игла не сместилась, плавно толкают ее поршень, вводя лекарственные средники.

Электрическая дефибрилляция сердца

Показания: фибрилляция желудочков. Необходимое оснащение: электрический дефибриллятор, паста для электродов или изотонический раствор натрия хлорида для увлажнения прокладок под электродами, набор лечебных средств, используемых при проведении сердечно-легочно-мозговой реанимации, кардиомонитор или электрокардиограф.

Методика проведения. Электрическая дефибрилляция сердца — шестой по порядку этап сердечно-легочно-мозговой реанимации (после обеспечения проходимости дыхательных путей на фоне проведения искусственной вентиляции легких и массажа сердца, введения лекарственных средников при зарегистрированной на ЭКГ фибрилляции желудочков).

Больного изолируют от металлических частей кровати, заземляют корпус дефибриллятора и отключают контрольно-диагностическую аппаратуру. У него остается только один спаситель. Он смазывает электроды дефибриллятора специальной пастой или накрывает салфетками, смоченными физраствором, располагает их на грудной клетке пострадавшего: во втором межреберье справа и над верхушкой сердца (в аппаратах старых моделей — под левую лопатку и над верхушкой сердца).

В современных аппаратах кнопки включения заряда и дефибрилляции вмонтированы в рукоятках электродов. Реаниматор плотно прижимает электроды к грудной клетке потерпевшего и включает кнопку «ЗАРЯД» .Конденсатор дефибриллятора заряжается до заданной величины (при первом проведении дефибрилляции достигают напряжения 200 Дж.). Загорается лампочка, что свидетельствует о готовности к дефибрилляции.

Реаниматор включает кнопку «дефибрилляция». Электрический импульс, проходя через тело пациента в течение долек секунды, вызывает синхронное сокращение поперечнополосатых мышц как сердца, так и всего тела больного (его «подбрасывает»). Электроды забирают и немедленно продолжают проводить искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца. В это время другой реаниматор, включив кардиомонитор или электрокардиограф, оценивает эффективность проводимой дефибрилляции.

При необходимости дефибрилляцию повторяют, повышая каждый раз напряжение: 200 - 300 - 360 Дж. Такие меры можно осуществлять до 10 и более раз, последовательно повышая напряжение до верхней границы, в промежутках между дефибрилляцией продолжая проводить искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца и введение лекарственных средников (р-н кордарон 300 мг). Положительный эффект электрической дефибрилляции — восстановление спонтанного сердечного ритма.