Сердечно-легочная реанимация

Жизнь — непрерывный процесс обмена, превращения веществ и энергии. Разнообразные патологические факторы могут нарушить этот процесс, сопровождающийся расстройствами деятельности органов и систем организма. Развивается болезнь. Если в этих случаях компенсаторные реакции организма истощаются или не успевают среагировать, возникает угроза его жизнедеятельности (терминальное состояние).

• Терминальные состояния
• Стадии и этапы реанимации
• Лечение после реанимации

Терминальные состояния

С помощью интенсивной терапии и применения реанимационных мероприятий во многих случаях можно предупредить и ликвидировать энергетический и структурный дефицит, развивающийся в организме при терминальных состояниях, спасти его от гибели.

Интенсивная терапия — комплекс методов временного искусственного замещения жизненно важных функций организма, направленных на предупреждение истощения адаптационных механизмов и возникновения терминального состояния.

Реаниматология — наука об оживлении организма; профилактику и лечение терминальных состояний (по В.А. Неговский).

Для существования жизни человека необходимо, чтобы в организм непрерывно поступал и потреблялся клетками кислород и выделялся из него углекислый газ. Эти процессы обеспечивает слаженное функционирование органов дыхания и кровообращения под контролем центральной нервной системы. Поэтому их поражения приводит к смерти ("ворота смерти" — по определению древних — легкие, сердце и мозг).

Остановка жизнедеятельности (смерть) может возникнуть внезапно (при несчастных случаях) или предсказуемо, как закономерное следствие старости или неизлечимой болезни. При длительном процессе умирания отмечают следующие этапы.

Передагония. Физиологические механизмы жизнедеятельности организма находятся в состоянии глубокого истощения:

• центральная нервная система подавлена​​, возможно коматозное состояние;
• деятельность сердца ослаблена, пульс нитевидный, систолическое артериальное давление снижено более критическую черту (70 мм рт.ст.);
• внешнее дыхание ослаблено, неэффективное: дыхательный объем и его частота — неадекватные;
• функции паренхиматозных органов нарушены.

Передагония может занять несколько минут, часов, а то и дней. За это время состояние больного еще более ухудшается и заканчивается терминальной паузой. Больной теряет сознание, артериальное давление и пульс не определяются; останавливается дыхание, рефлексы отсутствуют. Терминальная пауза длится до минуты.

Следующий этап умирания — агония (борьба). Вследствие истощения центров жизнедеятельности высшего порядка (ЦНС) выходят из под контроля (активизируются) бульбарные центры и ретикулярная формация. У больного восстанавливается мышечный тонус и рефлексы, появляется внешнее дыхание (беспорядочное, с участием вспомогательной мускулатуры). Над магистральными артериями пальпируется пульс, может восстанавливаться тонус сосудов — систолическое артериальное давление возрастает до 50 - 70 мм рт.ст. Однако в это время метаболические нарушения в клетках организма становятся необратимыми. Быстро сгорают последние запасы энергии, аккумулированные в макроэргических связях и через 20 - 40 секунд наступает клиническая смерть.

При ряде патологических ситуаций (утопление, поражение электрическим током и молнией, наезд автомобилем, странгуляционная асфиксия, инфаркт миокарда и т.д.) клиническая смерть может постигнуть потерпевшего неожиданно, без предварительных проявлений умирания.

Основные признаки клинической смерти:

• отсутствие пульсации над магистральными артериями (сонной и бедренной);
• стойкое расширение зрачков с отсутствием фотореакции;
• отсутствие самостоятельного дыхания.

Вспомогательные признаки:

• изменение окраски кожи (мертвенно-серая или синюшная);
• отсутствие сознания;
• отсутствие рефлексов и потеря мышечного тонуса.

Важным фактором, влияющим на эффективность реанимации при клинической смерти, является температура окружающей среды и продолжительность умирания. При внезапной остановке сердца клиническая смерть в условиях нормотермии продолжается до 5 минут, при минусовых температурах — до 10 и более минут. Длительный период умирания значительно ухудшает эффективность реанимации, сокращая период клинической смерти. Биологическая смерть возникает тогда, когда в результате необратимых изменений в организме, и прежде всего, в ЦНС возвращение к жизни невозможно.

Стадии и этапы реанимации

Комплекс неотложных мер, осуществляют больным в состоянии клинической смерти, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и предупреждения необратимых нарушений его органов и систем, называется реанимацией. Человек, который осуществляет оживления пострадавшего, называется реаниматором.

Вернуть больного к полноценной жизни из состояния клинической смерти возможно лишь при квалифицированном и последовательном проведении комплекса реанимационных мероприятий.

Первая стадия реанимации — оказание первой медицинской помощи (элементарная поддержка жизнедеятельности), проводимой реаниматором (не обязательно медицинский работник, а каждая подготовленный человек, который имеет элементарные навыки оживления). После констатации клинической смерти (на что следует затрачивать не более 7 - 8 секунд!) Немедленно проводят подготовительные мероприятия: пострадавшего укладывают на спину, желательно с опущенной верхней частью туловища, на твердую основу. Не занятый в реанимации спаситель поднимает ноги пострадавшего на 50 - 60 см вверх для оттока от них крови и увеличения кровенаполнения полостей сердца.

Первый этап реанимации — обеспечение проходимости дыхательных путей. Реаниматор осуществляет «тройной прием» (по П. Сафару):

а) открывает рот пострадавшему и пальцем, окутанным платочком (марлевой салфеткой на зажимы) освобождает его от посторонних тел и жидкостей (рвотных масс, мокроты, водорослей, вставных щелей, сгустков крови и т.п.);

б) отклоняет голову пострадавшего максимально назад, подложив под шею импровизированный валик (напримеример, собственно предплечья). При этом в большинстве пострадавших верхние дыхательные пути высвобождаются от языка и его корня, становясь проходными;

в) выводит нижнюю челюсть вперед. Проходимость верхних дыхательных путей восстанавливается в остальных случаях.

Второй этап реанимации — проведение искусственной вентиляции легких "рот в рот". Накрыв пострадавшему рот бинтом (носовым платком), реаниматор плотно охватывает губами его рот и осуществляет выдох. Обязательное условие: голова пострадавшего отклонена назад, его ноздри зажаты большим и указательным пальцами (чтобы воздух не возвращалось назад), объем выдоха для взрослых должен составлять 800 - 1000 мл. При вдувании воздуха реаниматор краем глаза следит за движениями грудной клетки пострадавшего, которая должна подниматься и опускаться. Совершив 2 - 3 выдоха, спаситель начинает проводить следующий этап реанимации.

Третий этап реанимации — закрытый массаж сердца. Находясь сбоку от пострадавшего, реаниматор кладет кисть одной руки на нижнюю треть грудины, строго посередине, так, чтобы пальцы были подняты вверх и размещались параллельно ребер. Сверху он накладывает кисть второй руки и, ритмично нажимая, смещает грудину в сагиттальном направлении на глубину 3 - 5 см. Частота нажатий — 60 в минуту.

Обязательное условие: при нажатии на грудину пальцы кисти следует поднять вверх для предупреждения перелома ребер, руки выпрямить в локтевых суставах. Массаж сердца, таким образом, осуществляется массой туловища реаниматора. В дальнейшем спаситель проводит поочередно вдувания воздуха и нажатия на грудину в соотношении 1: 4. При наличии двух реаниматоров каждый из них совершает свой этап реанимации. При необходимости каждый раз выводить нижнюю челюсть для обеспечения проходимости дышать 2-й и 3-й этапы в соотношении 2: 10.

Признаки эффективного проведения реанимационных мероприятий:

• сужение зрачков,
• нормализация окраски кожи,
• ощущение под пальцами артериальной пульсации, синхронной с массажем;
• иногда определяется артериальное давление.

В некоторых случаях может восстановиться сердечная деятельность. Первую стадию реанимации следует проводить непрерывно, вплоть до прибытия специализированной врачебной бригады.

Вторая стадия сердечно-легочно-мозговой реанимации — предоставление специализированной медицинской помощи (дальнейшая поддержка жизнедеятельности). Ее проводят врачи-профессионалы с применением контрольно-диагностической, лечебной аппаратуры и медикаментозных средников. Под контролем ларингоскопа портативным или электрическим отсосом более качественно очищают дыхательные пути, интубируют трахею.

Реанимационная бригада обеспечивает уже более эффективную искусственную вентиляцию легких — ручным портативным или стационарным аппаратом ИВЛ через маску, воздуховод или интубационную трубку воздушно-кислородной смесью. При наличии специального массажера можно осуществлять закрытый массаж сердца аппаратным способом.

На этой стадии поочередно проводят следующие этапы реанимации. Первый этап — медикаментозная терапия. При всех видах остановки кровообращения применяют растворы адреналина гидрохлорида (1 мл 0,1% раствора), атропина сульфата (3 мл 0,1% раствора). Второй этап — оценка вида остановки кровообращения. Для адекватной медикаментозной терапии нужно диагностировать функциональное состояние сердца пострадавшего. Для этого больному подключают электрокардиограф (кардиоскоп) во втором отведении и регистрируют кривую.

Существуют следующие виды остановки кровообращения: асистолия, фибрилляция, "неэффективное сердце".

• При асистолии электрокардиограф регистрирует прямую линию.
• Фибрилляция желудочков проявляется частым хаотичным сокращением отдельных волокон миокарда (неравномерные "зубчики" высоко, средне и дрибнохвильовои амплитуды).
• "Неэффективное сердце" — регистрация на ЭКГ желудочкового комплекса у больных с отсутствующей насосной функцией сердца.

Фибрилляция желудочков и "неэффективное сердце" без соответствующей коррекции, по мере снижения энергетических ресурсов миокарда быстро переходят в асистолия. При наличии высоковолновой фибрилляции можно применить 2% раствор лидокаина (по 0,5 мг на 1 кг массы тела, повторно).

При "неэффективном сердце", обусловленном резким уменьшением объема циркулирующей крови, для обеспечения его насосной функции струйно внутривенно или внутриартериально вливают гемодинамические средники (рефортан, стабизол, полиглюкин, реополиглюкин), кристаллоиды, глюкокортикоиды; при массивных кровопотерях — консервированную кровь и ее компоненты.

При остановке сердца, обусловленной гиперкалиемией или гипокальциемией (острая и хроническая почечная недостаточность, гемолиз эритроцитов, массивное разрушение тканей, гипопаратиреоз) следует применять кальция хлорид (по 5 - 10 мл 10% раствора, внутривенно). Лекарственные средники вводят внутривенно, в просвет трахеи, через канюлёванную артерию, внутрисердечно.

Средники, введенные внутривенно, при эффективном массаже сердца поступают в венечные сосуды, осуществляя свое влияние на сердце. При невозможности обеспечить венозный доступ используют внутритрахеальный способ, не менее эффективный. При этом иглой для внутримышечных инъекций прокалывают перстноподобно-щитовидную связи или промежуток между кольцами трахеи и впрыскивают р-ры адреналина, атропина или лидокаина (2-3 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, 1 мл 0 , 1% раствора атропина сульфата, 2 мл 2% раствора лидокаина — разведя их в 10 мл раствора натрия хлорида). Эти лекарства можно вводить и через интубационную трубку. При проведении в это время вентиляции легких лекарственные средники проникают сквозь альвеолы​​, и через 30-40 секунд поступают в просвет венечных сосудов.

По мнению некоторых исследователец, применяя в качестве растворителя дистиллированную воду можно достичь эффективного всасывания раствора из альвеол в кровь за счет разницы осмотического давления. В связи с большим количеством осложнений внутрисердечное введение лекарств применяют все реже (методика описана ниже).

Заслуживает внимания и внутриартериальный способ инфузий у больных со значительной потерей объема циркулирующей крови (например, при геморрагическом шоке и "неэффективном сердце"). Струйное вливание крови и других средств у катетеризированных артерию (например, лучевую) часто является эффективным мероприятием для заполнения венечных артерий кровью, обеспечения эффективной работы сердца и восстановления гемодинамики.

Третий этап — электрическая дефибрилляция сердца. Ее применяют больным с фибрилляцией желудочков (методика описана ниже). В условиях операционной иногда эффективнее проводить открытый массаж сердца. Показания: остановка сердца во время оперативного вмешательства на органах грудной клетки и верхнего этажа живота; тампонада сердца; двусторонний пневмоторакс; множественные окончатые переломы ребер; врожденные и приобретенные деформации грудной клетки, которые делают невозможным проведение эффективного закрытого массажа. Открытый массаж осуществляют трансторакальным или поддиафрагмальным доступом, без вскрытия или с раскрытием сердечной сорочки.

Обязательное условие проведения: пальцы одной или обеих рук при сжатии желудочков следует располагать вдоль сосудистого пучка, чтобы его не пережимать. Третья стадия сердечно-легочно-мозговой реанимации.

Лечение после реанимации

Его проводят врачи-анестезиологи в отделениях интенсивной терапии больным с восстановленным кровообращением. Первый этап — оценка состояния больного (эффективности проведения реанимационных мероприятий). Врачи и медсестры отделения обеспечивают мониторинг (непрерывный контроль) работы сердца и дыхания, измеряют артериальное и центральное венозное давления, оценивают состояние центральной нервной системы, наличие и выраженность рефлексов; забирают биологические жидкости (кровь, мочу, спинномозговую жидкость) и проводят их лабораторные исследования. Всесторонние обследования позволяют оценить расстройства гомеостаза больного и составить план его дальнейшей терапии.

Второй этап — восстановление сознания. Усилия реаниматоров должны быть направлены на защиту головного мозга от гипоксии и предупреждения необратимых нарушений клеток центральной нервной системы. С этой целью нужно:

• адекватно оксигенировать организм проведением длительной (12-24 час., иногда дольше) искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипервентиляции (130-140% от минутного объема дыхания, присущего данному пациенту);

• восстановить перфузию мозга путем обеспечения гемодилюции ("разведения крови"), переливая кристаллоиды под контролем гематокрита, достигая показателя 0,3-0,35 л / л; умеренной гипертензии (повышение артериального давления на 20-30% сверх нормы); улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции и гепаринизации. Применяют реополиглюкин, кристаллоиды, курантил (0,5% - 2,0 в / в), компламин (15% - 2,0 в / в) гепарин (по 5 тыс. Ед. Каждые 4 часа), перфторан (по 3 5 мл / кг массы тела внутривенно). Растворы глюкозы вводят ограничено, следя, чтобы уровень гликемии была не выше 8 ммоль / л (опасность гиперосмолярного повреждения клеток мозга)

• снизить интенсивность метаболических процессов в ЦНС путем проведения краниоцеребральной гипотермии, применение барбитуратов (тиопентала натрия — 1% раствора по 3-5 мг / кг), атарактики (р-на диазепама по 0,2 мг / кг), нейролептиков (р-р дроперидола —0,25% по 2-3 мл каждые 4 часа),

• применить антигипоксанты: оксибутират натрия (по 20-40 мг / кг каждые 4 ч.), цитохром С (по 0,5 мг / кг внутривенно),

• проводить противоотечную терапию: маннитол (1 г / кг), лазикс (по 10 мг в / в, трижды в сутки), диакарб (по 250 мг, через зонд внутрь, дважды), дексаметазон (8 мг в / м через 4 часа),

• назначить больным антиоксидантную терапию: а-токоферола ацетат (500 мг), витамины группы В (по 2-3 мл внутримышечно), аскорбиновую кислоту (по 5 мл 5% раствора, трижды в сутки), применить антагонисты кальция : верапамил (изоптин) по 2 мл трижды в сутки, сульфат магния (по 5-10 мл 25% раствора через 4 часа внутривенно, под контролем артериального давления и диуреза),

• проводить сеансы гипербарической оксигенации. ГБО назначают с 5-го дня послереанимационного периода (по 1 сеансу через день, до 10 сеансов на лечение),

• вводить препараты, направленные на восстановление метаболических процессов в нейронах: р-ны ноотропила (пирацетама), церебролизина и аминалона (гамалона) в терапевтических дозах.

Третий этап — коррекция расстройств гомеостаза. Проводят комплексную интенсивную терапию с целью предупреждения повреждений паренхиматозных органов и восстановление их функций. Корректируют расстройства кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную, кардиотропную и гепатопротекторную терапию, обеспечивают парентеральное и энтеральное питание, лечат возможные осложнения (респираторный дистресс-синдром, синдром "шоковой почки", стрессовое поражение слизистой желудочно-кишечного тракта т.д.), назначают симптоматическое, общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение, осуществляют общий уход за больными с предупреждением пролежней и инфекционных заболеваний.

Благоприятное течение послереанимационной болезни сопровождается восстановлением сознания и других функций ЦНС. В случае прижизненной гибели мозга состояние больного определяется понятием "социальная смерть".

Признаки прижизненной смерти мозга:

• отсутствие сознания,
• спонтанного дыхания,
• арефлексия,
• нестабильная гемодинамика (артериальное давление поддерживается стимулирующей терапией),
• прогрессивное снижение температуры тела,
• отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме (прямая линия, зарегистрированная в течение 30 минут, два раза в сутки),
• отсутствие изменений на ЭЭГ после введения р-ра бемегрид, негативная холодовая проба (отсутствие нистагма при введении в наружный слуховой проход 5 мл физиологического р-ра, предварительно охлажденного),
• отсутствие разницы по содержанию кислорода в артериальной и венозной крови.