Профессиональные болезни опорно-двигательного аппарата

Под профессиональными понимают такие заболевания, которые возникают в процессе трудовой деятельности человека под влиянием неблагоприятных или вредных производственных факторов, которые способны при определенных условиях вызвать в организме патологические изменения или отдельные нозологические заболевания. Такими условиями являются ненадлежащая организация охраны труда и техники безопасности на производственных предприятиях.

Профессиональные заболевания аппарата опоры и движения обусловлены длительностью и перенапряжением во время работы — частыми и однообразными движениями, перегрузкой отдельных участков тела и групп мышц, длительным вынужденным положением тела человека и т.п. Кроме того, профессиональными вредными факторами зачастую могут быть химические вещества, некоторые металлы, шум и вибрация, высокая или низкая температура, излучение, давление и т.п.

• Профессиональные заболевания: понятие и причины
• Маршевая стопа (болезнь Дейчлендера)
• Клинические симптомы  маршевой стопы
• Вибрационная болезнь
• Клинические симптомы вибрационной болезни
• Кессонная болезнь
• Клинические симптомы кесонной болезни
• Лечение кесонной болезни
• Спортивные травмы
• Заболевания сухожилий
• Клинические симптомы заболеваний сухожилий
• Профессиональный бурсит
• Клинические симптомы  профессионального бурсита
• Лечение профессионального бурсита
• Химические ожоги
• Лечение химического ожога

Профессиональные заболевания: понятие и причины

С повседневной совершенствованием технологических процессов каждый раз появляются новые вредные производственные факторы, требующие изучения и выработки профилактических мероприятий.

Производственные вредные факторы могут сами вызывать патологические изменения в организме, а также влиять на различные непрофессиональные заболевания человека, приводить к их обострению, рецидивов и осложнений.

Однако следует помнить, что не все изменения, обнаруженные в аппарате опоры и движения, следует относить к профессиональной патологии. У правшей правая половина тела преимущественно более развита, чем левая. Костная система пластична и способна перестраиваться в зависимости от условий жизнедеятельности человека. Так, у грузчиков возникает гипертрофия пястных костей, а у балерин — плюсневых и т. д.

При усиленной физической работе возникает анатомо-функциональная адаптация — гипертрофия соответствующих групп мышц, сухожилий и мест прикрепления их к костям (бугорков, апофизов т.п.), определяется на рентгенограммах. Профессионально перегруженная кость может менять не только свою анатомическую форму (огрубеть), но и архитектонику (направление костных балок). Это не болезнь, а лишь физиологическая перестройка — рабочая гипертрофия тканей вследствие функционального нарастающего нагрузки, не влияет на работоспособность и нормальную жизнь человека.

Заболевание возникает лишь тогда, когда физиологическая норма переходит в патологию. Это бывает при чрезмерном увеличении физической нагрузки на мышцы, сухожилия или нормальную к этому кость.

В возникновении профессиональных заболеваний аппарата опоры и движения особое значение имеет суммарное влияние хоть несильных, но ритмических толчков, которые часто повторяются на определенный участок тела. К тому же патологические изменения могут возникать как в мягких тканях, так и в костях с соответствующими клиническими проявлениями.

Маршевая стопа (болезнь Дейчлендера)

Наиболее характерным прототипом патологической перестройки кости является болезнь Дейчлендера. Она известна в литературе как маршевая стопа, маршевый перелом, перелом новобранцев, а ныне как функциональная недостаточность костей плюсны. Причиной таких названий было то, что об этом заболевании в основном знали военные врачи.

Возникало оно у неадаптированных новобранцев после марша на несколько километров. В повседневной практике встречается оно и у женщин 25-35 лет, когда меняется по сезону обувь, при переходе с низкого каблука высокий т.п.

Клинические симптомы  маршевой стопы

Клинически недостаточность костей плюсны может проявиться остро: на 2-4 день после перегрузки стопы, иметь хроническое течение без явных данных в анамнезе. Преимущественно повреждается II или III плюсневой кости (редко IV) в типичном месте — на границе средней и нижней третей диафиза.

В острых случаях больной жалуется на довольно сильную боль и припухание в среднем отделе стопы, отчего не может уверенно становиться на ногу, хромает. Визуально и пальпаторно определяется на тыле стопы тугое припухание без признаков воспаления. Боль усиливается при надавливании на ось и место патологически измененной кости плюсны. Рентгенологически в первые 4-6 недель от начала заболевания патологических изменений в кости не проявляют. Появляются они позже и имеют характерную патогномическую картину. В средней или в средненижней трети II или III плюсневой кости возникает вокруг диафиза плотный периостальный нарост, который имеет достаточно правильную веретенообразную гладкую форму. Этот нарост может иногда захватывать весь диафиз, но никогда не переходит на эпифизы и головки костей.

Со временем в области наибольшего диаметра нароста появляется прозрачность, поперечно рассекает кость и постепенно нарастает, набирая формы прозрачной щели - поперечного «перелома». Но это лишь лоозеровские зоны перестройки кости (во имя Эмиля Лоозера — швейцарского хирурга-рентгенолога). Как правило, к смещению обоих отрезков диафиза не доходит, а происходит замещение щели новообразованной костной тканью с постепенным восстановлением структуры кости. Сначала восстанавливаются клеточные элементы, которые проходят дифференцировку с образованием рыхлой губчатой ​​сетки, которая насыщается солями с воспроизведением плотной, а иногда склерозированного компактного вещества, и рассасыванием периосальних наслоений. В результате кость приобретает нормальной структуры и формы. Заболевание длится около 3-4 мес.

Следует помнить, что патологическая перестройка может возникнуть в костях другой локализации. Известны «траншейные периоститы», «лыжные переломы голени», перестройка костей предплечья и др.

Диагностика болезни на рентгенологической стадии тяжелая, но на основе жалоб больного, анамнеза и первых клинических проявлений можно установить предварительный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Лечение независимо от стадии заболевания заключается в назначении различного вида тепловых процедур, разгрузки стопы (гипсовая шина, а затем супинаторы), массажа и т.д. Во всех случаях заболевания прогноз благоприятный, наступает выздоровление.

Профилактика заболевания заключается в медицинском наблюдении и регламентации физико-механических нагрузок у спортсменов, новобранцев, школьников и др., т.е. в выработке у них постепенной функциональной адаптации.

Вибрационная болезнь

Она возникает под влиянием пневматических и вибрирующих инструментов, действующих ритмично (у шахтеров, строителей-бетонщиков, дорожников и др.), А также рабочего места (станка, полы, помещения). Заболевание может проявляться в виде вибрационного ангиотрофоневроза и остеоартропатии верхних конечностей и общих симптомов вибрационной болезни после определенного времени работы виброинструментом или в условиях вибрации.

Клинические симптомы вибрационной болезни

Клинически вибрационный ангиотрофоневроз проявляется трофические-неврогенными секреторными нарушениями, а также расстройствами вестибулярного аппарата и слуха. Меняются цвет кожи и потоотделение кистей, появляются онемение, слабость, тугоподвижность и даже деформация пальцев, повышается их чувствительность к холоду.

Возникают патологические изменения в костях и суставах. Частота и интенсивность этих изменений, как правило, растут по мере увеличения стажа в данной профессии. Однако бывают случаи, когда уже через 2-3 года работы возникают изменения, которые определяются рентгенологически. При большом стаже, наоборот, они незначительны.

Более значительные изменения возникают преимущественно в более нагруженной верхней конечности. Больной жалуется на быструю утомляемость во время работы, слабость в руках, появление боли в суставах после работы. Характерно, что боль не уменьшается во время сна, не связанна с изменением погоды, исчезает во время работы.

Рентгенологическая картина патологических изменений при вибрационной болезни в костях и суставах состоит из нескольких элементов. Это одиночные или множественные кистоподобные просветления в губчатой ​​веществе костей кисти. Они размещены в костях запястья (преимущественно в головчатой, полулунной и в меньшей степени в ладьевидной), а также в эпифизарных концах и головках (в основном II и III) пястных костей, является результатом рассасывания костной ткани. Размеры кист небольшие, как головка шпильки или несколько больше. Кисти, как правило, имеют круглую форму с кольцом склероза.

Рентгенологически можно обнаружить и склеротические мелкие очаги, но они локализуются преимущественно в основах фаланг пальцев и могут прилегать непосредственно к коре (эндостозы).

Клинически эти очаги себя не проявляют, их можно увидеть только на рентгенограммах при профосмотрах.

Реже выявляется остеонекроз полулунной кости, который связан с профессиональным перегрузкой при работе с виброинструментом или перестройкой структуры костей в виде лоозеровских линий и «перелома», медленно развивается и временем переходит во вторичный псевдоартроз.

Характерным для вибрационных поражений является возникновение деформирующего артроза или хондроматоза лучезапястного и локтевого суставов, реже плечевого и ключично-акромиального. Хронический прогрессирующий артроз возникает вследствие длительного воздействия на все элементы сустава микротравматизации, хотя полный патогенез его и доныне еще ​​не установлено.

На рентгенограммах видно деформацию суставных концов за счет костных наростов в участках прикрепления суставной капсулы и сухожилий мышц. В некоторых случаях можно установить в суставе свободные костно-хрящевые тела, особенно в локте, с соответствующими клиническими проявлениями (ущемлением, ограничением движений и т.д.). Такие изменения чаще всего встречаются у людей, работающих с пневматическими молотками (проходчики шахт и метро).

Лечение вибрационной болезни симптоматическое. Если есть ущемленные свободные суставные тела, их удаляют. После смены профессии патологические процессы в костях могут уменьшиться, но грубые деформации суставов остаются на всю жизнь.

Профилактика вибрационной болезни включает:

• Ротационный режим и организацию труда (введение дополнительных 10-20-минутных перерывов, предупреждения охлаждения тела, совмещения профессий, запрет сверхурочного труда).
• Снижение уровня вибрации, передаваемой на руки, и рабочих мест (индивидуальные средства защиты — спецодежда — перчатки с двойной подкладками, ветрозащитные обувь), а также технические мероприятия (виброгашения и виброизоляция).
• Лечебно-профилактические мероприятия после работы (теплые ванночки для рук и ног, массаж, облучение тела кварцем в фотариях производств, полноценное витаминизированное питание, периодические медицинские осмотры).
• Смена профессии при клинических проявлениях заболевания.

Кессонная болезнь

Это заболевание достаточно хорошо изучено. Возникает оно в аварийных ситуациях при вынужденном нарушении правил техники безопасности, когда слишком быстро человек переходит от условий повышенного атмосферного давления к нормальному. Во время высокого давления ткани организма насыщаются газом, в основном по закону парциального давления азотом. При постепенном снижении атмосферного давления (декомпрессии) остатки газа, растворенного в организме, выделяются постепенно путем диффузии из тканей в кровь, а из крови через легкие — наружу.

В случаях быстрой декомпрессии легкие не способны быстро отдать азот, поэтому в крови и различных тканях организма образуются пузырьки свободного газа. Кровь «закипает», а пузырьки создают газовую эмболию, инфаркты, разрывают кровеносные сосуды и различные ткани, в результате чего возникают рассеянные асептические некрозы. Чем выше было давление, и чем короче был переход к нормальному атмосферному давлению, тем тяжелее возникают повреждения, которые могут даже угрожать жизни.

Выяснено, что жиры растворяют в 5-6 раз больше азота, чем такое же по объему количество плазмы крови или других жидкостей. Всего поражается жировая ткань и костный мозг трубчатых костей.

Клинические симптомы кесонной болезни

Свободный газ накапливается также в полостях суставов, параартикулярных тканях, под фасциями; появляется характерный для кессонной болезни боль. Он начинается через 1-2 ч после перехода с кессона в атмосферу с нормальным давлением, преимущественно локализуется в коленных и локтевых суставах, голенях, предплечьях и длится 1-3 дня.

С. А. Рейнберг (1964) на большом рентгенологическом материале установил, что наиболее демонстративные изменения при кессонной болезни проявляются в проксимальных концах бедренных и плечевых костей в виде множественных асептических остеонекрозов со значительными вторичными реактивными проявлениями.

Головка, шейка и вертлюжный участок бедренных и метаэпифиз плечевой костей теряют свой трабекулярный рисунок; образуются кистоподобные просветления в некоторых местах с круговой зоной склероза. При поражении суставных концов костей в процесс вовлекаются суставные хрящи. Соответственно меняются суставные поверхности, что проявляется в виде деформирующих артрозов крупных суставов, иногда — множественных, отличающих их от банальных артрозов.

Иногда рентгенологически можно обнаружить обызвествленные и окостеневшие образования, напоминающие внутрисуставные хондроматозные тела. Они того же происхождения, что и другие обызвествления в мягких тканях при кессонной болезни, поскольку имеют место некрозы жировых элементов.

Вторым, наиболее доказательным рентгенологическим симптомом кессонной болезни являются изменения в костном мозге — так называемые медуллярные обызвествления в виде облакоподобных или скаралупоподобных обызвествленных образований. Кроме этого, у моряков-подводников или шахтеров-глубинников иногда обнаруживают изменения позвонков в виде бреви- или платиспондилии (снижение высоты и расширение тел позвонков) без поражения межпозвоночных дисков. Рентгенологические проявления в костях появляются через некоторое время после приступа кессонной болезни. То же самое случается у профессионалов позже вследствие постоянной перемены атмосферного давления. Поэтому для своевременного выявления этих изменений и предупреждения их прогрессирования следует проводить периодические медицинские осмотры.

Лечение кесонной болезни

В острых случаях кессонной болезни применяют симптоматическое лечение, направленное на ликвидацию общих и местных проявлений. Поэтому, прежде всего, нужно соблюдать правила декомпрессии при выходе из кессона.

Спортивные травмы

Каждый вид спорта имеет свои наиболее характерные как по виду, так и по локализации травматические поражения. У футболистов и борцов чаще возникают повреждения связок и менисков коленного сустава, вывихи и гемартрозы, краевые отрывные переломы, параартикулярные осификаты. Впоследствии у них развиваются контрактуры различных суставов и деформирующий артроз.

У легкоатлетов и гимнастов чаще повреждаются сухожилия (пяточное), могут быть отрывы длинной головки двуглавой мышцы плеча, четырехглавой мышцы бедра и т.д. Случаются повреждения менисков, связок (преимущественно коленных суставов), гемартрозы и синовиты. Кроме указанных повреждений у волейболистов могут возникать повреждения суставов и фаланг пальцев кистей.

Для лыжников и велосипедистов характерные повреждения участков голеностопного сустава и голени: растяжение связок, переломы и переломовывихи.

При постоянных длительных занятиях через несколько лет у акробатов, гимнастов, штангистов и борцов возникают профессиональные патологические изменения в позвоночном столбе: остеохондроз, спондилоз и спондилоартроз. Особенно часто профессиональные травмы и заболевания аппарата опоры и движения возникают при бесконтрольной форсированной тренировке — во время подготовки к соревнованиям, олимпиад и тому подобное.

Лечение сложных спортивных травм проводят квалифицированные специалисты, поскольку речь идет о сохранении профессии потерпевшего. Особого внимания следует предоставлять неорганизованным видам спорта, где наиболее распространен спортивный травматизм.

Профилактика спортивных травм, микротравматизации и профессиональных их последствий заключается в выполнении различных упражнений, постепенно растущих по силе и ритмом, постоянном медицинском контроле спортсменов, их адаптации и наблюдении за состоянием здоровья.

Особого внимания требуют начинающие спортсмены и спортсмены после длительной детренировки.

Заболевания сухожилий

Профессиональные паратенониты, тендовагинит, крепитирующие тендовагинит случаются у машинисток, сезонных рабочих, балерин, спортсменов и др. Они возникают как на верхних, так и на нижних конечностях после резкой перегрузки, особенно после отпуска (когда проходит дезадаптация), подготовки к соревнованиям и т.п. Редки разрывы сухожилий, например пяточного у балерин, но следует помнить, что разрывается, как правило, патологически измененное сухожилие. Все виды патологии сухожилий патогенетически взаимосвязаны.

Клинические симптомы заболеваний сухожилий

Больные жалуются на боль в области нижней трети предплечья, свода стопы или пяточного сухожилия. Появляется локальное припухание тканей, а кожа остается нормальной. Чрезвычайно редко возникает легкая гиперемия на протяжении сухожилия. Больной удерживает пальцы кисти в полусогнутом положении, щадит их, движения через боль теряют полный объем. Пальпаторно локальную болезненность определяют при тендовагинитах, а диагностика крепитирующего тендовагинита основывается на ощущении хруста сухожилий в нижней трети предплечья во время движения пальцами кисти.

Сопровождаются заболевания сухожилий нейротрофическими расстройствами - повышением потоотделения или сухостью кожи пальцев кисти или стопы, пастозностью.

Лечение профессиональных заболеваний сухожилий сводится к:

1) создание покоя, для чего исключают движения пальцев наложением гипсовой шины от кончиков пальцев до верхней трети предплечья сроком на 7-10 дней;

2) назначение противовоспалительных препаратов;

3) физиотерапевтических процедур, которые применяют до полного выздоровления.

Больным с разрывами сухожилия показано оперативное лечение.

Для профилактики профессиональных заболеваний сухожилий упражнения и нагрузки по силе и ритмом следует наращивать постепенно.

Профессиональный бурсит

Профессиональные бурситы встречаются преимущественно у шахтеров, паркетников и у рабочихдругих профессий, которые много времени находятся на коленях или на локтях. Чаще всего возникают препателярные или инфрапателярные бурситы, реже локтевые, а у балерин — ахиллобурситы. Вследствие чрезмерной травматизации поднадколенной, переднадколенной или локтевой подкожной сумки возникает асептическое воспаление, которое сопровождается экссудацией в ее полость.

Клинические симптомы  профессионального бурсита

Больной жалуется на появление ограниченной припухлости по передней поверхности коленного сустава или в области локтевого отростка. Боль в этих участках, как правило, больных не беспокоит, разве что во время работы на коленях или локтях вследствие повышения давления и распирания сумки.

Увеличивается он постепенно, и поэтому больные обращаются к врачу лишь тогда, когда возникает боль, которая ограничивает работоспособность.

При осмотре обнаруживают четко ограниченную припухлость и нормального цвета, но несколько огрубевшую кожу по передней поверхности колена или в области локтевого отростка. При пальпации местной гипертермии нет или она незначительна, определяется только мягкая эластичная опухоль, флюктирует, преимущественно округлой формы, с четко ограниченными контурами. При пункции сумки добывают соломенного цвета прозрачную или несколько мутную жидкость. После отсасывания жидкости иногда можно пропальпировать огрубевшие неравные стенки полости сумки.

Дифференцировать профессиональный бурсит следует с гнойным бурситом, который протекает остро, с резкой болью и местным или и общим повышением температуры тела, иногда с гиперемией кожи и разлитой инфильтрацией окружающих тканей. В сумке, как правило, гнойно-серозная жидкость. Редки гемобурситы в результате одномоментной травмы, диагностируемые на основе анамнеза и пункции сумки.

Лечение профессионального бурсита

Больных с профессиональным бурситом лечат консервативно и оперативно. Консервативное лечение заключается в максимальном отсасывании экссудата пункцией сумки с наложением тугой повязки и созданием покоя (больного освобождают от работы), применении УВЧ-терапии и противовоспалительных средств.

Иногда приходится делать повторную пункцию. Для того чтобы вызвать облитерацию полости сумки, после пункции вводят склерозирующие вещества (1 мл настойки йода, карболовой кислоты и т.п.) и накладывают на участок сумки сжимающую повязку. Чтобы повязка не нарушала кровообращения, сначала накладывают заднюю гипсовую шину, а поверх нее - повязку. Этот метод лечения не получил признания том, что после введения данных веществ возникает острое воспаление с резкой болью, наконец, не всегда удается достичь желаемого результата.

С такой же целью под местной анестезией проводят механическую экскориацию слизистой оболочки сумки (через небольшой разрез) с последующим наложением сжимающей повязки, как и при предыдущем методе. Но эта операция является паллиативной; после нее часто возникают рецидивы бурсита.

Наиболее радикальным методом лечения профессионального бурсита является удаление сумки — бурсектомия. Локальная гипертермия и инфильтрация тканей не является противопоказаниями к операции. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина дугообразным сечением по краю бурсы (с таким расчетом, чтобы рубец не был на опорной области колена) обнажают и удаляют сумку. Легче ее удалить после вскрытия и освобождения от серозного содержимого. Для того чтобы в образованном лоскутом кожи на месте сумки не скапливалась кровь, его прошивают с подлежащими тканями П-образными 3-4 швами, которые завязывают этаж подложенных марлевых шариков, на большей площади сжимают образовавшуюся подкожную полость. После оперативного лечения рецидивов не бывает.

Профилактика профессиональных бурсит заключается в обеспечении рабочих (шахтеров, паркетников и др.) Эластичными, но не впитывающими воду (оклеенными) пористыми наколенниками и налокотниками.

Химические ожоги

Химические ожоги у шахтеров возникают при попадании на кожу электролита разгерметизированных аккумуляторных батарей индивидуальных ламп. Поскольку шахтеры прикрепляют аккумуляторы пояса, химические ожоги локализуются преимущественно в поясничной или ягодичной зоне и по площади бывают небольшими; редко достигают 1% поверхности тела.

При попадании электролита на кожу сначала возникает поражение ее поверхностных слоев, которое субъективно не ощущается или проявляется как зуд или покалывание. Опытные шахтеры, зная эту патологию, немедленно сбрасывают промоченный электролитом одежду и обмывают пораженный участок под душем. Следствием такого поражения является появление локальной гиперемии кожи, иногда умеренный отек, которые исчезают через 2-3 дня с шелушением эпидермиса.

Если действие электролита будет продолжаться, поражается вся толща кожи и даже подкожная клетчатка. Если шахтер не обратил внимания на первые проявления ожога, то потом после поражения нервных окончаний кожи любые ощущения исчезают. Боль также может отсутствовать. Возникает химический ожог III степени, который клинически проявляется побелением кожи, а затем сухим ее некрозом и появлением охватывающего воспалительного венца.

Лечение химического ожога

Консервативное лечение по поводу химического ожога электролитом требует длительного времени, поскольку протекает торпидно с медленной демаркацией и заживлением раны вторичным натяжением. Консервативное лечение может быть применено только тогда, когда есть мелкоочаговые химические ожоги.

Если возникают сплошные ожоги III степени площадью более 3 см2, наиболее эффективным способом лечения является некрэктомия с адаптацией краев раны швами или применением первичной кожной пластики, так как края раны без натяжения свести не удается.

Профилактика химических ожогов электролитом состоит в повседневном контроле батарей на герметичность персоналом зарядных на шахтах.

Поврежденные и разгерметизированные аккумуляторы подлежат замене.

Химические ожоги у рабочих химических предприятий происходят при производстве, разливе и транспортировке едких кислот, щелочей и их солей как при несчастных случаях, так и в результате нарушения правил техники безопасности.

В зависимости от характера химического вещества, его концентрации и экспозиции могут возникать различной степени поражения кожи: от легкого дерматита к химическому ожогу III Б степени.

Чем выше концентрация раствора химического вещества, тем короче нужна экспозиция, чтобы возник химический ожог. Слабые растворы кислот и щелочей, как правило, вызывают дерматиты.