Реплантация конечностей, трансплантация сегментов конечностей

Первые попытки аутотрансплантации конечности сделаны в эксперименте Гепфнера в 1903 году, а затем Н. Н. Богораз (1934), В. Л. Хенкинім (1940), А. Г. Лапчинской и др. Экспериментальное изучение проблемы реплантации конечностей бурно развивалось в послевоенные годы в основном в 4 центрах: лабораториях трансплантации органов и тканей АМН СССР, ЦИТО, Днепропетровском, Кемеровском и других медицинских институтах. В Украине первую реплантацию предплечья, оторванного на уровне локтя, сделал А. Д. Христич (Днепропетровск, 1954). На сегодня реплантация стала полноценной операцией в арсенале восстановительной хирургии и широко применяется.

Успех операций зависит от степени повреждения тканей на уровне отрыва сегмента конечности, времени, прошедшего с момента травмы до восстановления кровотока во время операции, качества технического исполнения операции.

Отсечение сегмента конечности гильотинным ножом или электропилой обычно сопровождается незначительной зоной повреждения тканей, и поэтому технически легче выполнить операцию без значительного укорочения конечности с надеждой на заживление раны первичным натяжением. Если зона повреждения тканей большая, операция сложная, сопровождается значительным сокращением сегмента конечности, часто нагноением и тромбозом сосудов и т.д. Поэтому вопрос о реплантации решают индивидуально, а иногда отказываются от нее.

Уровень отрыва сегмента конечности и время его ишемии является основным в последствиях реплантации. Чем больше мягких тканей, особенно мышц в оторванном сегменте, тем быстрее должна быть проведена операция.

Экспериментальными исследованиями В. Г. Деева (1970), А. Г. Ивановой (1971) установлено, что уже через 2 часа после ампутации количество молочной кислоты в мышцах сегмента увеличивается на 320%. Б. М. Шарков (1973) через 6 часов обнаружил в мышцах снижение содержания общего белка, концентрации ДНК и РНК, увеличение содержания натрия, что указывает на процессы тканевого распада. Кроме того, в мышцах проявляли также структурные изменения: некробиоз и ишемический некроз мышечных волокон. Т. М. Оксман (1971) выделила из крови ишемизированного сегмента конечности токсин — продукт белковой природы. Введение этого токсина в кровь здоровых животных вызвало эндотоксемический шок (падение артериального давления при сохраненном ОЦК, нарушения периферического кровообращения и появление циркуляторной гипоксии).

Таким образом, после реплантации конечности развивается трансплантационный токсикоз, обусловленный поступлением в кровь токсических продуктов распада тканей (А. Г. Лапчинский), плазмопотерей, некомпенсированным ацидозом (С. Г. Липовецкий, 1964), который ведет иногда к смерти животных.

В возникновении синдрома реплантации конечности имеют также значение и другие факторы (тяжелая травма). В зависимости от времени, предшествующий исполнению реплантации, могут быть разные последствия: восстановление функции конечности, развитие ишемической контрактуры с непригодной для пользования конечностью, некроз реплантированного сегмента. Многочисленными экспериментальными исследованиями доказано, что оптимальное время для реплантации ограничивается тремя часами после травмы. Поэтому чем скорее будет сделана реплантация, тем больше шансов на ее успех.

Первая помощь при травматическом отрыве сегмента конечности состоит в остановке кровотечения, защите раны от вторичного загрязнения, обезболивании и проведении противошоковых мероприятий, иммобилизации конечности.

Оторванный сегмент конечности заворачивают в стерильную пеленку, кладут в чистый целлофановый мешок, который вкладывают в другой мешок со льдом или снегом. Очень важно немедленно сообщить (по рации, телефону) центр реплантации, чтобы врачи были готовы к неотложной операции. Таких больных доставляют непосредственно в операционную, где проводят все необходимые меры для обеспечения проведения операции.

Показания к реплантации:

1) отрыв сегмента конечности с малой зоной повреждения тканей (ножом, гильотинным станком, электропилой и т.п.);

2) удовлетворительное общее состояние больного;

3) время, предшествующее реплантации, не более 3 ч, а при охлаждении сегмента — несколько дольше;

4) настояние больного или родителей на реплантации.

Противопоказания к реплантации сегмента конечности:

1) значительное раздавливание тканей с загрязнением раны;

2) тяжелое общее состояние больного;

3) время, предшествующее реплантации, более 5 ч (все случаи заканчиваются неудачей).

Реплантация сегмента конечности — достаточно сложная и кропотливая операция. Поэтому она может быть выполнена хирургами, которые обладают сосудистым швом, металлоостеосинтезом и имеют навыки реплантации в эксперименте. Такие операции выполняют в травматологических клиниках и сосудистых центрах, обеспечены хирургическим микроскопом, шовным материалом и инструментарием для проведения микрохирургических операций.

Основная цель операции — восстановление целости сосудов, нервов, кости, мышц и других тканей, создания благоприятных условий для приживления реплантированного сегмента и восстановление функций конечности.

Чтобы ускорить проведение операции, хирурги иногда работают в 2 бригады: одна бригада работает над первичной хирургической обработкой (ПХО) культи, вторая подготавливает оторванный сегмент, проводит ПХО и перфузию. После тщательной первичной хирургической обработки раны резекируют суставные концы или укорачивают отломки кости (при отрыве на протяжении сегмента) и проводят стабильный металлоостеосинтез для того, чтобы без натяжения сшить мягкие ткани (сосуды, нервы, мышцы, сухожилия и т.д.) и создать надежную фиксацию.

При значительных дефектах сосудов применяют аутовенозный трансплантат, а дефект нерва восстанавливают практически через некоторое время в плановом порядке. Операция должна заканчиваться сшиванием краев кожи раны, а при дефектах — пластикой кожи. После операции следует следить за реплантатом и общим состоянием больного, проводить комплексное симптоматическое лечение. При появлении признаков нежизнеспособности реплантата или выраженной интоксикации организма, которая угрожает жизни больного, следует своевременно провести ампутацию.