Статическая деформация стопы

Среди всех видов деформации стоп большую часть составляют статические деформации. Встречаются они в разных возрастных группах, но преобладают в зрелом и пожилом возрасте и преимущественно у женщин. Чаще всего обращаются за медицинской помощью больные, которых беспокоит боль и которые вследствие деформации не могут пользоваться обувью.  К статическим деформациям относятся плоская стопа, вальгусное отклонение I пальца, молоткообразные пальцы и др.

• Плоскостопие
• Диагностика плоской стопы
• Лечение плоской стопы
• Поперечно-распластанная стопа и вальгусное отклонение І пальца
• Лечение поперечно-распластанной стопы и вальгусной деформации
• Молоткообразные пальцы
• Шпора пяточной кости

Плоскостопие

Среди всех видов плоскостопия (травматическая, паралитическая, пострахитичная) в 82,1% случаев встречается двусторонняя статическая плоская стопа. Полагают, что к этой патологии приводит наследственно-конституционная слабость мышц-антагонистов голени и стопы, связочного аппарата и костей. Причинами возникновения плоской стопы могут быть разные статико-динамические факторы, но в основном это физическая перегрузка стоп вследствие длительного пребывания в положении стоя (продавцы, слесари и др.), Особенно при избыточной массе тела и возрастной атрофии мышц. У молодых людей возникновению этой деформации способствуют профессиональные чрезмерные ротационные движения в суставах медиотарзального участка стоп при слабом недостаточно тренированном мышечно-связочном аппарате.

Диагностика плоской стопы

Больные жалуются на боль в стопе в конце рабочего дня, которая уменьшается после отдыха. При осмотре — стопа удлиненная, расширенная в медиотарзальном участке, несколько пронирована, а продольный ее свод опущен. Походка у больного неправильная. На внутреннюю поверхность стопы в виде бугристости выступает ладьевидная кость. На подошве видно на огрубевшем эпидермисе расширенная площадь нагрузки среднего отдела стопы. Особенно хорошо она определяется с помощью подограммы — отпечатка на бумаге окрашенной подошвы, когда больной станет лишь на эту ногу.

При пальпации определяют болевые точки, которые, как правило, локализуются в центре свода и у косточек, иногда между головками плюсневых костей. Если есть статический деформирующий артроз, можно прощупать краевые разрастания ладьевидной кости, болезненность и ограничение движений в суставах Шопара и Лисфранка. Иногда возникает неврит подошвенных нервов. Степень опущения свода стопы можно определить с помощью подометричного индекса по Фридланду. Для этого расстояние от свода стопы (в проекции ладьевидной кости) к полу в миллиметрах нужно умножить на 100 и разделить на длину стопы в миллиметрах. В норме индекс составляет 31-29. Если стопа плоская, индекс ниже, а если он не достигает 25, это указывает на значительное опущение свода.

Рентгенологически уточняют диагноз, а также определяют на рентгенограммах степень опущения свода. Для объективного определения рентгенограмму следует делать при полной нагрузке стопы в положении стоя. Существуют различные способы (Белера, Куслика, Горбунова и др.) определения углов по соотношению плюсневой и пяточной костей на профильной рентгенограмме стоны. По Горбунову, проводят две линии: одну от середины блока надпяточной кости (от ее суставной поверхности) до точки на ее опоре, вторую — от той же точки до верхней поверхности сесамовидной кости пальца. В норме — это угол, который составляет 90 °. Плоская стопа I степени, это когда угол составляет около 100 °, II — 110 °, а при полном распластании стопы — 120-125 °.

Лечение плоской стопы

В качестве профилактики, так и лечения больных с плоскостопием I-II степеней включают:

1. Использование рациональной обуви, которое следует подбирать по размеру и форме стопы. Подошва должна быть с упругим супинатором на среднем (для женщин 3-4 см) каблуке. Не позволяют носить обувь на мягкой эластичной резиновой подошве (кеды, кроссовки, резиновые сапоги и т.д.). Если отсутствует надлежащая выкладка в обуви, больным рекомендуют вкладные супинаторы, серийно выпускаемые или изготавливаемые индивидуально на протезных заводах. Супинаторами следует пользоваться постоянно, даже в домашних тапочках.

2. Укрепление мышц стопы, для чего больным проводят массаж и специальный комплекс упражнений лечебной физкультуры (рекомендуют ходить на пальцах). Летом больным рекомендуют ходить босиком по шершавой земли или гравийной поверхности (пляжи), вызывающей раздражение и рефлекторное напряжение мышц стопы. Рекомендуют фарадизацию мышц.

3. Оперативное лечение, если консервативная терапия неэффективна, боль не уменьшается и прогрессирует деформирующий артроз в суставах Шопара и Лисфранка. После соответствующей коррекции стопы этапными гипсовыми повязками-сапожками пересаживают сухожилие длинного малоберцового мышцы на внутренний край стопы, подшивая его к ладьевидной кости. Иногда проводят тенотомию и транспозицию пяточного сухожилия. При неподатливой, ригидной стопе (костная форма плоской стопы), что обусловлено артрозными изменениями между костями заплесна, выполняют операции на костях стопы. В зависимости от формы и степени деформации проводят клинообразную резекцию стопы, серповидную резекцию по методу М. И. Куслику т.д.

Если плоская стопа сочетается с вальгусным отклонением пятки, применяют подтаранную резекцию, клинообразную трансплантацию по Пертесу т.д. Операции на костях дают наибольший стойкий положительный результат. После них больным следует пользоваться ортопедической обувью.

Поперечно-распластанная стопа и вальгусное отклонение І пальца

Поперечно-распластанная стопа чаще всего бывает у женщин старше 35 лет. Причину этой патологии видели в отклонении I пальца стопы вследствие ходьбы в модельной обуви (вестиментарна теория). Однако многочисленными обследованиями людей и клиническими наблюдениями установлено, что поперечно-распластанная стопа встречается у подростков и мужчин, такой обувью не пользующихся. Не подтвердилась теория слабости мышц, которая является и достоверно доказана также при продольной плоской стопе.

В связи с тем, что плюсневые кости содержатся между собой лишь соединительнотканными структурами, поперечную распластанность связывают с недостаточностью апоневроза подошвы и связочного аппарата, обусловленная статическими факторами. Г. А. Альбрехт считал, что ключ к этой патологии находится в суставах между костями плюсны и заплесна; І плюсневая кость приводится и ротуется, V — отводится, а II-IV кости, как правило, остаются на месте. Возникает вывих сесамовидной костей в плюсна-сесамовидном суставе.

Доказано, что головки плюсневых костей, по сути, не образуют поперечного свода и не при всех распластаньях стопы образуются натоптыши в области головок II-III костей.

В результате приведения І кости большой палец смещается наружу, сопровождаясь постепенным подвывихом. Без распластания стопы не бывает вальгусного отклонения I пальца, а степень отклонения зависит от степени распластания стопы. Эта патология, как правило, двусторонняя. Больные жалуются на боль в области мозоли на подошве в проекции головок плюсневых II-III костей или обусловленной бурситом сбоку образованной экзостозы головки I плюсневой кости. При осмотре обнаруживают классическую деформацию стопы.

Лечение поперечно-распластанной стопы и вальгусной деформации

Консервативное лечение рекомендуют при начальной форме деформации стопы. Больным назначают ортопедическую обувь различной конструкции или вкладыши в обувь со специальной «грушей» или валиком Зейтца, чтобы разгрузить поперечный свод. С этой целью рекомендуют также проводить поперечное бинтование дистального отдела стопы и другие средства. Больным назначают ванночки, массаж, а при бурсите —противовоспалительные средства.

Однако консервативные средства — это симптоматическая терапия, не устраняет первопричины, поэтому применяют оперативные методы лечения, которых насчитывают более ста. В клинической практике применяют не все, а лишь паллиативные и более радикальные. К паллиативным принадлежат бурсектомия и сбивание экзостозы головки I плюсневых кости (по Шаде), которые облегчают состояние больного, но не устраняют первопричины, часто возникают рецидивы.

Резекция головки по Гиттеру также дает неудовлетворительные результаты, так как меняются статикодинамические условия стопы, и возникает боль вследствие перераспределения нагрузки. Однако краевая резекция и моделирование головки (артропластика) у пожилых людей дают удовлетворительные результаты.

К патогенетически обоснованным операциям следует отнести устраняющие приведение I плюсневой кости и вальгусного отклонения I пальца стопы.

Г. М. Крамаренко (1956) предложила сшивать между собой I и V плюсневые кости в области шеек со стороны подошвы шелковыми или лавсановыми нитками или лентой. Эта операция дополнена сбиванием экзостозы и капсулопластикой с выводом I пальца в нормальное положение, что дает хорошие результаты. Недостатком является осложнение — рассасывание от пролежня кости и патологический перелом шейки.

Более эффективны остеотомии I плюсневой кости — дырчастые по К. М. Кочевой, клинообразные за Логрошино, Б. К. Бабич, которые после приведения и сращения кости не имеют тенденции к рецидивам. Как правило, остеотомию сочетают с сбиванием экзостозы и капсулопластикой.

Патогенетически обоснованной является также операция устранения подвывиха сесамовидных костей путем капсулопластики и пластического перемещения сухожилий.

Молоткообразные пальцы

Молоткообразные пальцы почти всегда сопровождают сложную деформацию стопы, а сами по себе бывают очень редко вследствие врожденной патологии. Чаще сочетаются они с поперечно-распластанной стопой и вальгусным отклонением большого пальца, при деформациях стопы вследствие детского церебрального паралича (болезни Литтля), миелодисплазии т.д. Образование молоткообразного пальца объясняют усиленным натяжением мышц-разгибателей пальца и пассивным перерастяжением сгибателей. Возникает переразгибание проксимальной фаланги пальца и максимальное сгибание средней и дистальной фаланг.

Основной причиной обращения больного к врачу является боль вследствие давления на головку проксимальной фаланги пальца нормальной обуви или вследствие вторичного деформирующего артроза.

Консервативное лечение больных с молоткообразными пальцами неэффективно.  Цель оперативного лечения — устранение перерасгибания проксимальной фаланги и сгибание в межфаланговых суставах. В доартрозной стадии и подвижных фалангах применяют трансплантацию длинного сгибателя большого пальца стопы на проксимальную фалангу.

При устойчивых контрактурах и артрозе проводят резекцию головок проксимальных фаланг или артродезирования после резекции межфалангового сустава. Иногда применяют резекцию диафиза проксимальной фаланги. Все эти операции, как правило, является дополнением хирургического лечения по поводу вальгусного отклонения I пальца. При неврогенных деформациях С. Ф. Годунов пересекал сухо жилок короткого сгибателя пальца.

Шпора пяточной кости

Шпора пяточной кости — это колючкоподибная экзостоза (остеофит), которая размещена сбоку подошвы и, как правило, клинически себя не проявляет.

Возникновение пяточной шпоры связывают с плоской стопой, хронической и острой травмой, различными инфекциями, воспалением, нейротрофическими расстройствами и т.д. Правдоподобно, что шпора — это оссифицирующий фиброзит апоневроза подошвы сухожилий в месте прикрепления их к пяточной кости. Появление боли можно объяснить сверхмерным травмированием мягких тканей участка шпоры — посттравматическим асептическим воспалением тканей. Боль при нагрузке пятки бывает очень резкой — «становится на гвоздь».

При осмотре больной держит ногу в вынужденном положении, наступает на внешний край стопы или ходит на пальцах. При пальпации определяют только точку максимальной болезненности, потому что других клинических признаков шпоры не имеет. Диагноз уточняют рентгенологически.

Консервативное лечение включает:

1) разгрузка пятки (в остром периоде — постельный режим, а затем — специальная дырчатая войлочная выкладка обуви, чтобы при нагрузке пятки не было нажима на шпору);

2) физио- и бальнеолечение (УВЧ, парафино-, озокеритотерапия, электрофорез новокаина и т.п.);

3) инъекции новокаина (2 мл 1% раствора), гидрокортизона (1 мл) с антибиотиком в больное место с интервалом 4-5 дней

4) сеансы (2-3) противовоспалительной рентгенотерапии.

Если консервативное лечение неэффективно и частые рецидивы боли, шпору удаляют.