Туберкулез тазобедренного сустава, туберкулезный гонит

По частоте туберкулезный коксит занимает второе место среди других форм костно-суставного туберкулеза. А туберкулезный гонит по частоте занимает третье место.

• Туберкулез тазобедренного сустава
• Лечение туберкулеза тазобедренного сустава
• Туберкулезный гонит
• Лечение туберкулезного гонита

Туберкулез тазобедренного сустава

Первичный остит локализуется преимущественно в области вертлужной впадины, реже — и в головке и шейке бедренной кости. Если больных туберкулезным кокситом не лечить, то заболевание имеет классический ход. Начинается признаками туберкулезной интоксикации (потерей аппетита, общим недомоганием, вечерним субфебрильным поднятием температуры).

Больной начинает щадить ногу, дети перестают бегать, появляется боль, которая отдает в крестец или в нижнюю треть бедра или колена. При обследовании прежде можно обнаружить отсутствие пассивного дополнительного переразгибания бедра, а со временем  ограничение отведения и ротационных движений. Постепенно нарастает СОЭ, лимфоцитоз; могут быть положительные туберкулиновые пробы.

После прорыва очага в полость сустава артритическая фаза проявляется сильной болью, защитной изгибно-приводной контрактурой бедра, резким ограничением движений и невозможностью ходить. Возникает воспалительный процесс во всех элементах сустава — туберкулезный коксит. В этот период иногда появляются наплывной абсцесс, подвывихи бедра, положительный симптом Александрова — увеличение толщины кожной складки на больной конечности.

На стадии угасания воспаления активность процесса спадает, и все клинические признаки постепенно уменьшаются. Преобладают репаративные процессы, которые ведут к артрогенной контрактуре, а когда разрушена головку бедренной кости, — к фиброзному, а затем и к костному анкилозу в порочном положении конечности. Больные становятся инвалидами вследствие функционального укорочения конечности, которое может состоять из всех видов укорочения, если процесс начался в детском возрасте.

Основным в диагностике туберкулезного коксита является рентгенологическое исследование. В преартритичной фазе компьютерной томографией выявляются малейшие субхондральные и внутрикостные очаги, остеопороз. Грубые деструктивные изменения, особенно в артритической фазе, хорошо видно на обычных обзорных рентгенограммах.

Лечение туберкулеза тазобедренного сустава

Независимо от фазы туберкулезного процесса больному прежде накладывают гипсовую кокситную повязку в функционально выгодном положении конечности. Гипсовая повязка создает покой и благоприятно влияет на воспалительный процесс, предупреждает возникновение контрактур на ранних стадиях заболевания и удерживает конечность в функционально выгодном положении, особенно в артритической и постартритической фазах, когда деструкция сустава ведет к анкилозированию. Больным назначают постельный режим, антибактериальную терапию и общеукрепляющее лечение. Если есть четкий субхондральный очаг, проводят раннюю радикальную некрэктомию, которая предупреждает поражения сустава, сокращает время лечения и ведет к выздоровлению. Запущенные случаи туберкулезного коксита сейчас встречаются редко, поэтому абсцесонекректомию и другие операции делают редко.

При деструктивных изменениях в суставе применяют резекцию сустава с удалением всех некротических очагов с тем, чтобы добиться анкилоза в функционально выгодном положении конечности в гипсовой повязке или аппарате Илизарова.

Иногда встречаются больные с посттуберкулезным анкилозом тазобедренного сустава в функционально невыгодном положении конечности или его анатомическим укорочением. В этих случаях применяют межвертлюжную остеотомию, иногда с миотомией мышц-аддукторов с тем, чтобы вывести конечность в нормальное положение. Если есть анатомическое укорочение, бедро удлиняют с помощью дистракционного аппарата (Илизарова, Калнберза и др.).

Туберкулезный гонит

Первичный очаг локализуется преимущественно в мыщелке бедренной кости, реже — в большеберцовой и в надколеннике. Пристеночный очаг может сопровождаться синовитом и клинически скорее проявляться, чем глубокие и центральные очага.

Ощущение усталости и непонятной боли после нагрузки, которая исчезает в покое, могут быть первыми признаками и требуют рентгенологического и лабораторного дообследования больного. На рентгенограмме первичный остит может иметь различную величину и форму (чаще круглую), а иногда и секвестр. Переход туберкулезного процесса из первичного очага на сустав может быть едва заметным, поскольку изначально доминирует неспецифический реактивный синовит. Лишь когда вовлечено в процесс все элементы сустава, появляется классическая клиника туберкулезного гонит. Коленный сустав опухший, выраженная изгибная анталгическая контрактура, атрофия мышц.

При пальпации можно определить боль и повышение местной температуры, легкую флюктуацию в суставе, инфильтрацию суставной капсулы (верхнего заворота), симптом Александрова. Все эти симптомы особенно выражены в разгар туберкулезного процесса. При значительном деструктивном процессе появляются холодные наплывной абсцессы, которые могут прорваться на поверхность с образованием свища.

На стадии затухания все клинические симптомы воспаления постепенно исчезают. Сустав становится безболезненным, холодным, сухим. Останавливаются деструктивные процессы и преобладают репаративные, но в той или иной степени остаются атрофия мышц, контрактуры и анатомо-функциональные нарушения в суставе.

Лечение туберкулезного гонита

Лечение больных туберкулезным гонитом не отличается от общего принципа лечения при костно-суставном туберкулезе другой локализации. Антибактериальная терапия — важное средство специфического лечения, а гипсовая циркулярная гонитная повязка, захватывает таз и стопу, создает надлежащий покой в ​​концовке, предупреждает возникновение контрактуры в невыгодном положении конечности. На восстановление функции сустава можно рассчитывать лишь тогда, когда своевременно начато лечение больного в преартритической фазе. Для этого кроме консервативных средств применяют внесуставные ранние некрэктомии очагов, которые дают лучшие результаты. В артритической фазе приходится устранять контрактуры и подвывихи голени, показано оперативное лечение: синовэктомия, некрэктомия, резекция сустава и т.д.