Костно-суставный туберкулез, туберкулезный спондилит

Различают специфические и неспецифические воспалительные заболевания костей и суставов. К специфическим принадлежит туберкулез костей и суставов, а также сифилис и бруцеллез.

• Костно-суставный туберкулез
• Патогенез
• Лечение
• Туберкулезный спондилит

Костно-суставный туберкулез

Костно-суставный туберкулез составляет около 10% всех форм туберкулеза. Чаще встречается поражение позвоночного столба— одна треть всех больных, несколько реже—поражения тазобедренного (18,7%) и коленного суставов (18,0%). Остальные случаи приходится на разную локализацию процесса.

В прошлом костно-суставным туберкулезом болели преимущественно дети, а сейчас, как правило, взрослые.

Патогенез

Представление о патогенезе заболевания сложилась постепенно, к тому же было определено значение первичного очага, имеющего определенное иммунизирующее влияние на дальнейшее развитие туберкулеза.

По А. И. Абрикосову, различают первичный и вторичный туберкулез, а также гематогенно-диссеминированный.

С этой точки зрения с первичного комплекса микобактерии туберкулеза гематогенно попадают в губчатое вещество кости, где есть костный мозг, образуя очаги поражения, которые рассматривают как эндогенные реинфекты. Сама костная ткань и желтый костный мозг к заносу микобактерий невосприимчивы. В месте оседания микобактерий туберкулеза возникает локальное воспаление в виде специфической гранулемы. Костные балки, охвачены клетками гранулемы, некрозу (образуется казеозный некроз) и разрушаются вторично путем лакунарной резорбции остеокластами, бурно размножаются во время воспаления. Возникает первичный, небольшой по размерам специфический остит (воспаление или дистрофия компактного вещества кости), имеющий вид творожистые массы. Он может локализоваться в центре метаэпифизарного участка кости или на периферии — субхондральной или субпериостальной.

Первичный остит, прогрессируя, выходит за пределы кости, прорывается в полость сустава или вне сустава. Во время прорыва в суставе возникает туберкулезный артрит, который сначала охватывает синовиальную мембрану и ведет к гнойно-деструктивному процесса во всех элементах сустава: костях и мягких тканях. Суставной хрящ длительное время остается нормальным и поражается вторично. Если прорыв в мягкие ткани, образуется абсцесс, который по мере увеличения может перемещаться межфасциальными пространствами далеко за пределы очага в виде холодного наплывного абсцесса. При пункции добывают крошковидный густой гной белого цвета. Этот гнойник может прорваться на поверхность кожи, и тогда образуется устойчивый хронический свищ. Обычно присоединяется банальная микрофлора, которая осложняет течение воспалительного процесса и лечения.

Очень редко встречаются особые синовиальные формы заболевания в виде синовита (одного или двух суставов), чаще коленного сустава, или полиартрита Понсе, по автору, который его описал. Заболевание имеет туберкулезно-аллергическую природу и в экссудате не находят микобактерий туберкулеза. Как правило, эти больные лечатся у врачей-терапевтов с диагнозом ревматоидного полиартрита и направляются к врачу-ортопеду через неэффективность противоревматическое лечение.

Различают 3 фазы костно-суставного туберкулеза:

1) преартритическая — формирование первичного остита;

2) артритическая — переход процесса на сустав;

3) постартритическая — формирование последствий туберкулезного поражения костей и суставов (рубцевания, сращения и т.д.).

Туберкулезный спондилит также имеет 3 фазы: преспондилотичную, спондилотичную и постспондилотичную. Кроме этого, артритическую фазу туберкулезного процесса разделяют по клиническому течению заболевания стадии:

• начальную,
• разгара,
• затухания.

Клинические симптомы зависят от фазы туберкулезного процесса. Преартритичная фаза характеризуется скупыми и неопределенными симптомами. В этот период появляются признаки туберкулезной интоксикации: ощущение общей слабости, дети перестают бегать, щадят конечности, периодически жалуются на умеренную разлитую боль в конечности, вскрикивают ночью. Появляется субфебрильная температура. В крови отмечают увеличенную скорость оседания эритроцитов и лимфоцитоз. Туберкулиновые реакции (Пирке, Манту), если негативные, становятся положительными.

Рентгенологически уточняют диагноз: выявляют различной величины и формы деструктивные очаги, чаще всего в пристеночных и субхондральных участках эпифизов. С прогрессированием процесса все эти симптомы нарастают, боль усиливается настолько, что появляются защитная контрактура и хромота, возникает атрофия мышц.

Артритическая фаза резко меняет симптоматику туберкулезного процесса. Неустойчивые болевые симптомы сначала становятся постоянными и постепенно нарастают, переходя клинические стадии разгара и постепенного затухания. Начальная стадия начинается вовлечением в процесс синовиальной мембраны с развитием в ней специфических экссудативных и продуктивных изменений, а затем других элементов сустава. Усиливается боль, защитная контрактура и атрофия мышц. В стадии разгара туберкулезного артрита кроме указанных изменений возникает значительный отек и деформация сустава, резкое ограничение движений, контрактура и другие осложнения (параартикулярные абсцессы и наплывники).

Стадия затухания характеризуется постепенным снижением активности процесса, уменьшением клинических признаков поражения. Все деструктивные изменения, возникшие в суставе и конечности, остаются. Тяжесть поражения сустава определяют по рентгенограммам.

Постартритичная фаза завершает стадию затухания. Происходят репаративные процессы: рубцевания, компенсаторное краевое разрастание кости (в зависимости от степени деструкции сустава). Это приводит к деформирующему артрозу или анкилозированию часто в функционально невыгодном положении конечности. Надолго остается атрофия мышц и дефигурация сустава. Больные становятся инвалидами.

Лечение

Очень важно своевременно (в преартритичной фазе) установить диагноз туберкулеза и провести полноценное лечение, с тем, чтобы не допустить поражения сустава и сохранить его нормальную функцию.  Больных с костно-суставным туберкулезом лечат в специализированных отделах областных центров и санаториях.

Лечение включает:

1) общеукрепляющие средства (режим, полноценное питание, уход);

2) антибактериальную терапию (стрептомицина сульфат, рифампицин, изониазид, изамид т.п.);

3) создание покоя в пораженном участке скелета путем наложения гипсовых повязок, разгрузок и т.д.;

4) оперативное фтизиохирургическое лечение (радикальная некрэктомия при первичном остит, резекция суставов и тел позвонков с целью раннего артродеза и анкилозирования, фистуло- и абсцесонекректомия т.п.);

5) санаторно-курортное лечение, которое проводят всем больным, чтобы закрепить достигнутые в больнице результаты.

Детей, как правило, сразу же направляется в специализированные санатории, где им проводят комплексное лечение вместе с оперативным.

Туберкулезный спондилит

Туберкулезный процесс чаще всего локализуется в телах позвонков грудного и поясничного отделов. Первичный очаг, как правило, размещено около передней или боковой стенки позвонка или межпозвонкового диска. С разрушением костной ткани гнойник может прорваться под надкостницу и переднюю продольную связку, которую отслаивает и переходит на соседние позвонки или, разрушая диск, втягивает в процесс подчиненный позвонок. Если поражено несколько позвонков, гнойник прорывается в межфасциальное пространство и спускается по подвздошно-поясничным мышцам в таз или ниже паховой связки в бедренный треугольник. Иногда он может опускаться в сторону и пальпироваться над крылом подвздошной кости.

Клиническая симптоматика зависит от фазы процесса. В преспондилотической фазе, при формировании первичного остита, клинические признаки слабо выражены. Постепенно появляются симптомы туберкулезной интоксикации: потеря аппетита, общая слабость. После возникновения деструкции тела позвонка появляются боль и рефлекторное (защитное) напряжение мышц спины. Во время сна возникает расслабление мышц и в этот момент дети выкрикивают от боли, что является характерным признаком спондилита. Температура тела субфебрильная, СОЭ увеличена, нарастает лимфоцитоз. Туберкулиновые реакции бывают положительными. В спондилотической фазе все эти признаки резко увеличиваются. Больной удерживает позвоночник резким напряжением мышц спины — симптом вожжей (Корнева). Движения в позвоночнике ограничены и появляется второй характерный симптом: чтобы поднять с пола какую-либо вещь, больной не сгибается, а приседает, опираясь другой рукой на бедро.

При постукивании по остистым отросткам в области пораженного позвонка больной испытывает боль. Боль резко усиливается, когда нажать на голову, но это не желательно делать, чтобы не вызвать компрессии пораженного позвонка. При значительной деструкции и клиновидной деформации тела позвонка можно определить выступление остистого отростка. Если в процесс вовлечены несколько позвонков, возникает горб соответствующей формы. В этой фазе уже могут быть холодные наплывные абсцессы.

Решающим в диагностике туберкулезного спондилита является рентгенологическое исследование. Грубые деструктивные изменения в позвонки видно на обычных рентгенограммах в двух проекциях. После обзорной рентгенографии проводят томографию для определения размеров и глубины залегания очагов. Компьютерная томография позволяет выявлять малейшие очаги первичного остита. Если есть наплывной абсцесс, с помощью контрастной абсцесографии иногда удается определить его путь к пораженному позвонка.

Если воспалительный процесс угасает, изменения со стороны позвоночника стабилизируются, улучшается общее состояние больного и лабораторные показатели. В позвонки преобладают продуктивные процессы, которые приводят к рубцеванию, инкапсуляции отдельных очагов, а при значительной деструкции и деформации позвонков — к их постепенному анкилозированию.

Лечение включает общеукрепляющие средства, антибактериальную терапию, ортопедические мероприятия: создание покоя в пораженном участке и разгрузка позвоночника в гипсовой кроватке со специальной ватно-марлевой корректирующей подкладкой, чтобы предупредить возникновение горба. После угасания воспалительного процесса и стабилизации изменений со стороны позвоночника больным накладывают фиксирующий корсет, в котором разрешают вставать и ходить.

Оперативное фтизиохирургическое лечение заключается в радикальной некрэктомии очагов, резекции тела позвонка с костной пластикой или задней спондилофиксации позвоночника, абсцесо-, фистулонекректомии т.д. Чтобы закрепить результаты лечения, достигнутые в условиях больницы, больных направляют в специализированные санатории.