Деформация грудной клетки, деформация позвоночника

Деформация грудной клетки - порок развития; чаще всего встречается врожденная воронкообразная грудная клетка, несращение ребер с грудиной, отсутствие мечевидного отростка, реже дополнительные шейные и грудные ребра, которые сочетаются с дополнительным клиновидным позвонком, синостоз ребер, высокое стояние лопатки и т.д.

• Воронкообразная грудная клетка
• Дополнительные (шейные) ребра
• Болезнь Шпренгеля
• Крыловидная лопатка
• Аномалии развития позвоночника
• Спондилолиз

Воронкообразная грудная клетка

Воронкообразная грудная клетка сочетается с кифозом и клинически проявляется двусторонним западением ребер в месте сопряжения их с телом грудины. Иногда при этом нет мечевидного отростка. Впадина имеет форму воронки, глубина которой бывает разной, и поэтому М. В. Волков и Н. И. Кондрашин различают 3 степени деформации:

• I - глубина впадины составляет около 2 см;
• II - до 4 см;
• III - глубина впадины более 4 см.

Значительное западение грудной клетки влияет на положение и функцию диафрагмы, легких и сердца, что приводит к нарушению гемодинамики (увеличивается венозное и диастолическое артериальное давление, уменьшается систолическое).

Больных с I степенью воронкообразной грудной клетки лечат консервативно. Лечение начинают с раннего детства и проводят его систематически, особенно в периоды интенсивного роста ребенка. Оно заключается в проведении массажа мышц, дыхательной гимнастики, плавании, которые укрепляют мышцы грудной клетки, спины и пояса верхней конечности, улучшают осанку и уменьшают глубину «воронки».

Если деформация грудной клетки значительная, проводят оперативное лечение, которое заключается в двойной клинообразноц хондротомии ребер с обеих сторон грудины на высоте сгибов и постепенном подтягивании впалого участка в послеоперационном периоде лигатурами, прошитыми по хрящам. После каждого подтягивания концы нитей, проведенных через дыры специального пластикового мостика-каркаса, связывают между собой для удержания достигнутой коррекции.

Оптимальным сроком для проведения такой травматического операции следует считать возраст ребенка от 7 до 10 лет. Иногда при дефектах грудной клетки в зрелом возрасте применяют костные или аллопластические операции.

Синостоз ребер и отсутствие мечевидного отростка клинически себя не проявляют и лечению не подлежат.

Дополнительные (шейные) ребра

Дополнительные (шейные) ребра могут проявляться вторичным корешковым болевым синдромом только в зрелом возрасте (после их окостенения) вследствие травматизации нервов во время чрезмерных движений. Эта боль исчезает под влиянием разгрузки и физио- и бальнеотерапевтического лечения. Но если он часто рецидивирует и снижает работоспособность, то показана операция — удаление ребра. Дополнительные грудные ребра себя не проявляют, и когда сочетаются с дополнительным клиновидным позвонком, то обнаруживаются при рентгенодиагностике врожденного сколиоза.

Болезнь Шпренгеля

Это высокое стояние лопатки; встречается очень редко.

Клинические симптомы: одно надплечье поднято вверх, лопатка несколько меньше в размерах и пальпируется смещенной в сторону и выше уровня здоровой, движения верхней конечности сохранены, за исключением ограниченного отведение плеча.

Консервативные методы лечения больных с высоким стоянием лопатки неэффективны. Операция по Ф. Р. Богдановым заключался в остеотомии клювообразного отростка ключицы и удлинении трапециевидной и ромбовидных мышц, а также миотомии задней зубчатой. После этого лопатка легко опускается, но ее следует временно (на время рубцевания) фиксировать, для чего пришивают нижний угол к VII или VIII ребра лавсановой лентой или нитками без натяжения. Через 1 -1,5 мес снимают гипсовую повязку и начинают активную лечебную физкультуру и массаж мышц.

Некоторые хирурги опускают лопатку путем продольной остеотомии (по Кенигу), отступая на 2 см от ее медиального края, и фиксацией опущенной боковой части лопатки к ребру.

Крыловидная лопатка

При этой деформации лопатка выпирает своим медиальным краем результате поворота вокруг своей оси. Врожденная крыловидная лопатка иногда сочетается с высоким ее стоянием.

Консервативное лечение включает корректирующую лечебную физкультуру, массаж и плавание. Чрезвычайно редко применяют оперативное лечение по М.И. Куслику — фиксацию нижнего угла лопатки к ребру.

Аномалии развития позвоночника

Врожденные пороки позвоночного столба могут быть в виде увеличенного или уменьшенного количества позвонков, неправильной их формы, недоразвития отдельных элементов позвонков, сращения позвонков между собой и т.д. Некоторые аномалии развития позвоночного столба клинически проявляются сразу после рождения, некоторые  в зрелом возрасте, а иногда их обнаруживают случайно. Чаще встречаются врожденные расщепление позвонков, реже их сакрализация и люмбализация и очень редко — спондилолиз, дополнительные клиновидные позвонки и т.д.

Расщепление позвоночного столба может быть спереди результате раздвоения тела позвонков и сзади вследствие неполного соединения парных зачатков дуг позвонков. Это врожденное неполноценное закрытие позвоночного канала. Раздвоение тел позвонков встречается очень редко и локализуется преимущественно в шейном и грудном отделах. Зачастую бывает расщепление дуг позвонков в пояснично-крестцовом отделе, к тому же оно может сопровождаться дефектом твердой мозговой оболочки и выпячиванием спинно-мозговой грыжи. Когда оболочка цела, расщепление скрытое и клинически не проявляется. Оно может захватывать один или несколько позвонков.

Есть разные формы спинно-мозговой грыжи, которые, как правило, сопровождаются неврологическими расстройствами и чреваты усложнением (50% больных умирает). Поэтому таких детей оперируют нейрохирурги в первые месяцы жизни. Скрытую форму расщепления позвоночного столба обнаруживают только во время рентгенологического исследования. Иногда у этих больных появляется быстрая утомляемость, боль и расстройства чувствительности в крестце и ногах. Поэтому им назначают консервативное лечение.

В некоторых случаях скрытое расщепление позвоночного столба сопровождается неправильным развитием элементов спинного мозга и содержимого позвоночного канала. Это приводит не только к неврологическим расстройствам, но и к мышечному дисбалансу и деформации стоп. Появляется увеличенные продольное своды и молоткообразные пальцы. Больные жалуются на быструю утомляемость в ногах, неудобство при ходьбе и боль в стопах после перегрузок. Такой симптомокомплекс называют миелодисплазией (стопой Фридрейха).

При обследовании больного помимо классической деформации стоп с атрофией мышц голени и ограничением разгибания стоп обнаруживают гипертрихоз в пояснично-крестцовой области, изменения кожи или даже дермоидную кисту. Если эта деформация развивается в раннем детстве, то во время роста возникают мышечный дисбаланс и статические деформации: полая стопа, молотоподобные пальцы.

Лечение больных с деформацией стоп заключается в поэтапной ручной редресации и фиксации гипсовыми сапожками достигнутой коррекции, массаже, физио- и бальнеотерапии, назначении ортопедической обуви. Однако консервативное лечение дает только временный эффект, и поэтому его применяют как этап предоперационной подготовки стопы.

Операции проводят 10-12-летним детям: осуществляют плантарную апоневротомию, пересадки сухожилий. После окончания роста деформации устраняют путем проведения клиновидной или серповидной резекции стопы, остеотомии отдельных костей стопы и т.д.

Спондилолиз

Это отсутствие костного сращения тела позвонка с его дугой. Как правило, он бывает двусторонним. По С. А. Рейнбергу, спондилолиз встречается у 10-12% взрослых людей, является вариантом конституции, а не аномалией развития. Клинически он ничем не проявляется. Только после травмы, а у взрослых после чрезмерной физической нагрузки позвоночника может разорваться фиброзно-хрящевая шварта между телом и дугой, и тогда тело позвонка, расположенного выше, постепенно начинает смещаться по наклонной плоскости подчиненного позвонка (крестцового) вперед. Возникает спондилолистез — соскальзывание тела позвонка на почве спондилолиза.

Больные начинают испытывать боль в крестцовой области, особенно при долгом сидении и нагрузке позвоночника; возникает анталгическая контракция мышц спины и гиперлордоз, трофические расстройства и т.д. Клинические симптомы зависят от скорости и степени смещения позвонка. Чем медленнее соскальзывает позвонок, тем слабее выражены признаки спондилолистеза. Иногда соскальзывания длится годами, и поэтому грубых и острых расстройств со стороны нервных стволов не бывает. Поясничная боль или ишиалгия появляется при перегрузке позвоночника, у беременных женщин и т.д. Диагноз спондилолистеза уточняют рентгенологически.

Лечение

При первых признаках спондилолистеза больным назначают щадящий режим, ограничение физических нагрузок, массаж мышц спины, общее укрепляющее лечение. Если спондилолистез прогрессирует, больным в условиях стационара в течение 2,5-3 мес с помощью специального вложения таза и сгибания ног на гамачке устраняют смещение позвонка и накладывают разгрузочный корсет, которым следует пользоваться не менее года. Если консервативное лечение не дает эффекта и спондилолистез прогрессирует, сопровождаясь болью, показано оперативное вмешательство. После устранения или уменьшения степени спондилолистеза на гамачке проводят корпородез (передний спондилодез) двух соседних позвонков костным трансплантатом.