Косолапость

Косолапость — это тяжелая врожденная деформация стопы, которая искажает ее и резко нарушает статико-динамическую функцию. Случается у одного из 1000 новорожденных и занимает одно из первых мест среди врожденных деформаций. Косолапость является преимущественно двусторонней (59%), чаще у мальчиков (62%). В 10% случаев косолапость сочетается с другими врожденными недостатками (синдактилией, кривошеей, заячьей губой, амниотическими перетяжками голени и т.д.), что указывает на один из симптомов врожденного дефекта развития, причиной которого может быть много факторов: генетические, эндо- и экзогенные.

• Формы
• Клинические симптомы
• Лечение косолапости
• Техника редресации

Формы

Различают две клинические формы врожденной косолапости:

• типичную (около 80%)
• атипичную (на основе артрогрипоза).

Типичную косолапость, в свою очередь, разделяют на легкую, которая встречается очень редко и легко поддается лечению, мягкотканную и костную.

Клинические симптомы

Деформация стопы состоит из трех компонентов:

• сгибание,
• супинация,
• приведение дистальной части стопы в суставах Шопара и Лисфранка.

Все они вместе составляют классическую триаду симптомов врожденной косолапости, которая не создает затруднений для диагностики. Внутренний край стопы вогнутый и сокращенный, иногда с образованием борозды (борозда Эдемса), внешний, наоборот, выпуклый и удлиненный. Вследствие супинации внутренний край подошвы подтянут кверху, а внешний — опущен вниз. При сокращении икроножной мышцы пятая подтянутая кверху, а дистальный отдел стопы опущен вниз.

Если косолапость не лечить, то с ростом ребенка деформация увеличивается и изменяется форма стопы. В присрединной области стопы зажаты кости (лодко- и клиновидная), отстают в росте и не развиваются, а извне свободная кубовидная кость значительно увеличивается, особенно во время ее нагрузки, когда ребенок начинает ходить. Даже мягкотканная косолапость переходит в тугую, ригидную или костную. Одновременно трансформируется голеностопный сустав, голень ротируется, становится тоньше, колени — вальгусные, мышцы атрофированные. При односторонней косолапости одна нога короче. Опорным участком стопы становится верхненаружный край, на котором со временем формируется грубый мозоль с подчиненной увеличенной сумкой, а деформация под массой тела увеличивается.

Лечение косолапости

Лечение больных с врожденной косолапостью следует начинать как можно раньше, с роддома, пока ткани легче поддаются растяжению и сжатию. Основная цель лечения — устранение всех компонентов косолапости. Осуществляют это руками, постепенной редресацией (многократными однообразными движениями) стопы в течение 5-10 мин, которую проводит мать ребенка при каждом переповивании новорожденного.

После выписки из роддома, когда кожа ребенка становится менее уязвимой, после каждой редресации достигнутую коррекцию стопы фиксируют фланелевым или марлевым бинтом при согнутой в колене ноге. Чтобы фланелевый бинт не спадал, Этинген клал его на клеол, Куслик фиксировал к лифчику и т.д. Однако при лечении методом бинтования выздоровления добивались лишь у 20% детей.

По А. Е. Фруминой, применяют фиксацию редресованой стопы гипсовой повязкой, начиная с 2-3 недельного возраста ребенка.

Техника редресации

Разноименной с косолапой ногой рукой удерживают и опускают вниз пятку, а второй корректируют дистальный отдел стопы — устраняют поворотом стопы супинацию и отводят наружу дистальный отдел плюсны.

Сгибание стопы не устраняют нажатием на подошву дистального отдела стопы, чтобы не создать стопы-качалки, которая является другим видом сложной деформации стопы с плохими последствиями. Поэтому кроме опускания пятки следует нажать на подошву в месте проекции суставов Лисфранка и Шопара. Редресацию проводят так, чтобы не повредить мягкие ткани, а лишь их растянуть.

Когда кожа ребенка станет нормальной и прочной, врач проводит редресацию, а достигнутую коррекцию стопы фиксирует подкладной гипсовой повязкой-сапожком. Врач удерживает стопу в корригированном положении (при согнутой в колене голени) до затвердевания гипсовой повязки. Иногда, чтобы при движении повязка не сползла, целесообразно ее накладывать в средней трети бедра при согнутой до 90 ° голени.

Поскольку лечение происходит амбулаторно, важно следить за состоянием пальцев стопы (кровообращением) и гипсовой повязкой (ее нельзя мочить). В 2-3-месячном возрасте ребенка редресацию и замену гипсовой повязки проводят через каждые 4-6 дней, а позже — раз в 8-10 и более дней, что зависит от податливости тканей. Перед каждой редресацией делают теплую ванночку, проводят массаж мышц.

Некоторые западноевропейские врачи-ортопеды, особенно английские, критически относятся к лечению по поводу плоскостопия гипсовыми повязками. По их мнению, ослабленные мышцы — пронаторы и экстензоры стопы еще больше атрофируются от бездействия в повязке. Они используют функциональный метод Броуна (1952) и его модификации (Томпсона, Кендрика). Суть этих методов заключается в использовании специальных шин с бортиком для стопы, с помощью которых устраняют деформацию.

Следует отметить, что функциональное лечение по поводу плоскостопия было применено до того в Харькове М. Г. Зелениным и опубликовано Е. Г. Раскиной и А. Д. Долинской в 1935. Суть метода заключается в наложении шины на подошву и фиксации ее в голени фланелевым бинтом на клеол («смолистую» повязку). В 80-х годах предложены иные функциональные шины (Виленского — из полимерных материалов; Феоктистова и др.), которые обеспечивают активные движения в голеностопном суставе и направляют работу мышц на коррекцию деформации.

Редресацию проводят до тех пор, пока не достигнут гиперкоррекции всех компонентов бывшей деформации. Однако достижения гиперкоррекции еще не указывает на устранение плоскостопия. По А. Е. Фруминой, лечение считают законченным только тогда, когда ребенок сам может активно переразгибать стопу, отводить ее и пронировать.

Поскольку при косолапости стопа имеет тенденцию к рецидиву, детям назначают ортопедическую обувь: ботинки с твердыми задником голенища и носиком (изнутри), грубее по внешнему краю подошвой, без каблуков. Детям проводят массаж мышц, тепловые процедуры, а на ночь обязательно накладывают гипсовые или пластиковые шины с положением стоп в гиперкоррекции. Своевременно начатое лечение практически заканчивается полным выздоровлением ребенка, но (в зависимости от склонности к рецидиву) ортопедической обувью пользуются в течение 4-5 лет, а иногда приходится повторно устранять деформацию стоп гипсовыми повязками или оперативно.

Отсутствие нормальной экстензии стопы ведет к переразгибанию коленного сустава, хромота, что требует удлинения пяточного сухожилия, а иногда задней капсулотомии голеностопного сустава.

У детей с косолапостью, которую не лечили, в 2-7-летнем возрасте применяют оперативное лечение по Зацепину и Штурму — плантарную фасциотомию, лигаменто-капсулотомию суставов внутренней участки стопы, тенопластику с удлинением сухожилий с внутренней и сокращением их с внешней стороны голеностопного сустава. Последующее лечение проводят в гипсовой повязке и ортопедической обуви.