Отморожения; помощь при отморожениях

В современных условиях жизни отморожения встречаются редко. Они возникают у людей в состоянии алкогольного опьянения или у тех, кто попал в экстремальные условия, например в районы Крайнего Севера, военных действий и т.п. Под термином «отморожения» или «гангрена отморожения» понимают длительное снижение температуры тканей тела человека от холода.

• Патогенез и клинические симптомы
• Лечение отморожений

В отличие от высоких, низкие температуры по своему действию непосредственно не убивают живые клетки и ткани. Если при ожогах можно говорить о предельно допустимой температуре, после повышения которой возникает коагуляция тканевого белка, то для отморожения такого порога температуры нет.

Известно, что даже очень низкие температуры не вызывают свертывания клеточного белка и поэтому не могут быть непосредственной причиной его гибели. Например, споры возбудителя сибирской язвы, холерный вибрион, семена растений, даже куколки насекомых переносят очень низкую температуру и после прогрева способны к жизни и развития. Это касается и отдельных тканей (кости, кожа) организма человека, которые используют для аллотрансплантатов.

Однако установлено, что при снижении температуры тела ниже 25-20 ° С человек умирает. Это обусловлено тем, что холод создает в тканях такие условия, при которых перестают функционировать сложные физиологические системы организма.  Если снижать температуру тела ниже 35 ° С, начинается замерзание. При температуре 10-11 ° С возникают расстройства кровообращения, а при 8-6 ° С становится невозможной деятельность сердца и мозга.

Влажная одежда и обувь увеличивают теплоотдачу, а тесная обувь нарушает местное кровообращение стоп. Ветер также способствует отморожению, поскольку воздух, не успевая согреться, заменяется холодным. Полагают, что мороз с температурой воздуха -50 ° С менее опасен, чем ветер при температуре воздуха -10 ° С. Отморожение быстрее возникает у физически ослабленных и больных людей (малоподвижных, после кровопотерь и т.п.).

Патогенез и клинические симптомы

Под воздействием низкой температуры наибольшие изменения возникают в кровеносных и лимфатических сосудах. Вследствие спазма сосудов нарушается утилизация кислорода тканями и обмен веществ. Появляется лимфостаз. После согревания развивается острый эндартериит, тромбофлебит и тромбоз сосудов, что приводит к некрозу тканей. Появление в тканях гистамина, калликреина и других протеолитических ферментов способствует некротизированию и увеличению проницаемости капилляров, транссудации плазмы крови, нарушению микроциркуляции и гемодинамики.

Очень чувствительна к низким температурам нервная система, поэтому патологические изменения в ней могут быть разными: от функционального нарушения рецепторов кожи до полного некроза нервных волокон и стволов. При отморожении очень быстро исчезает чувствительность, которая длительное время не восстанавливается. Долго остаются также трофические расстройства тканей.

Тяжесть отморожения зависит от площади и глубины поражения тканей. Различают четыре степени отморожения. Первая ступень характеризуется отсутствием пузырей, пестротой кожи (на фоне побелевшие кожи появляются красно-фиолетовые или синие пятна), отеком тканей и снижением чувствительности.

Больные испытывают колючую или жгучую боль, сильный зуд и «распирание» тканей (пальцев). Все эти явления постепенно уменьшаются и через 5-7 дней исчезают, но остается повышенная чувствительность к холоду.

При отморожении II степени появляются пузыри, наполненные светлой жидкостью (транссудатом). Если снять пузырь, видно ростковый слой кожи, который очень болезненный на ощупь. Транссудатом могут отслаиваться и ногти. Кожа вокруг пузыря, как правило, имеет признаки отморожения первой степени. Боль через несколько дней пропадает, а процесс заживления длится 10-15 дней.

Отморожение III степени характеризуется тем, что возникают пузыри, наполненные геморрагической жидкостью, иногда темной. На дне пузыря видно некротизированную кожу, которая нечувствительна и безболезненная. Боль обусловлена прилегающими участками с отморожением І-II степени.

При поражении IV степени повреждены все ткани пальцев, кистей, стоп и т.д. Определить его можно только через несколько дней, когда появляются признаки некроза и демаркационная линия. Сначала клиническая симптоматология может напоминать отморожение III степени с нечувствительностью и пониженной местной температурой отмороженного участка.

При отморожении IV степени (Т. Я. Ариев) различают 4 зоны поражения тканей: тотального некроза, необратимых изменений, обратных изменений (реактивного воспаления) и прилегающую к предыдущей зоне выходных патологических процессов в конечности (неврит, эндартериит, остеопороз).

Отморожения III и IV степени сопровождаются гнойно-воспалительными процессами, токсемией; некротические ткани начинают отделяться через 7-10 дней.

Лечение отморожений

Категорически запрещается растирать отмороженный участок снегом, поскольку он забирает остатки тепла (топится) и способствует еще большему отморожению, а кристаллы снега могут механически травмировать и загрязнять кожу.

Первая помощь заключается в постепенном отогревании отмороженной конечности в ванночке с водой, начиная с температуры 18 ° С и повышая ее до 37 ° С. Одновременно в ванночке проводят легкий массаж. После того отмороженный участок высушивают, протирают спиртом и накладывают асептическую повязку, делают прививки против столбняка. Основная цель первой помощи и лечения — восстановление крово- и лимфообращения в отмороженных участке тела, что предупреждает омертвение тканей.

Больному назначают обезболивающие, сосудисто-расширительные и антиспастические средства, антикоагулянты и антибиотики. Больных с отморожением І-II степени излечивают полностью.

В тяжелых случаях замерзания проводят интенсивную терапию (противошоковою) в реанимационном отделении — вводят наркотические, антигистаминные и сердечно-сосудистые средства, подогретые препараты крови, кровезаменители, глюкозо-новокаиновую смесь, кортикостероиды, делают новокаиновые блокады и т.д. Хороший эффект дает введение смеси 1% раствора новокаина (10 мл), гепарина и контрикала, ацетилхолина и витаминов.

Чтобы уменьшить зону некроза при отморожении конечностей, в первые 3 дня обязательно вводят гепарин (по 30 000 ЕД) и фибринолизин (по 20 000 ЕД в сутки). Если есть токсемия, применяют детоксикационную терапию, управляемую гемодилюцию, форсированный диурез (400-800 мл реополиглюкина, 5 мл на 1 кг массы больного гемодеза, 10 мл 30% раствора натрия тиосульфат, 2 мл 1% раствор фуросемида, 5 мл 2,4% раствораэуфиллина, 200 мкг цианокобаламина).

При некрозе и большом отеке тканей уже на 2-3 день проводят некро- и фасциотомию, применяют оксибаротерапию. Очень важно в этот период предупредить гнойные осложнения (нагноение, флегмоны). Для этого должна проводиться целенаправленная антибактериальная терапия.

В случае выраженной интоксикации прибегают к некротомии и некрэктомии (на 1-2 см ниже демаркационной линии), а после затухания воспалительного процесса — к плановой ампутации. Больных с отморожением конечностей IV степени переводят на инвалидность, и они требуют трудоустройства.