Лечение ожога (местное)

Шок даже легкой степени является противопоказанием к любым манипуляций на ожоговой ране. Лишь после проведения противошоковой терапии и стабилизации гемодинамики не ранее чем через 12-24 ч можно сделать туалет ожоговых ран.

Исключение составляют круговые глубокие ожоги конечностей или туловища, когда твердая обгорелая кожа действует по принципу жгута и нарушает местное кровообращение или кровообращение дистального отдела конечности. В таких случаях без анестезии проводят декомпрессионного некротомию (лампасное вскрытие омертвевших тканей как в продольном, так и в поперечном направлениях до появления капиллярного кровотечения).

Туалет ожоговой поверхности, перевязки и дермопластику выполняют под наркозом. Сначала, чтобы снять эмоциональное напряжение, вводят в наркоз минимальное количество наркотических веществ, у тяжелобольных проводят премедикацию.

При осуществлении туалета ожоговой поверхности обязательно следует соблюдать все правила асептики. Поверхность ожога протирают тампонами, смоченными антисептическим раствором (фурацилином, натрия Этакридина), а по периферии — этиловым спиртом или йодалкоголем. Поврежденную кожу отсекают, а волдыри подрезают у основания и их содержимое удаляют. Инфицированные волдыри отсекают радикально. Раневую поверхность протирают растворами антисептиков и высушивают.

Основная цель местного лечения при ожогах в этом периоде направлена ​​на предупреждение развития влажного некроза и микрофлоры, особенно синегнойной инфекции, что является залогом снижения уровня тканевой и микробной интоксикации. Поэтому после туалета ожоговой поверхности накладывают 2-3 слоя (не более) марлевой подсушивающей повязки, для чего используют 1% раствор йодопирона, фурацилин (1: 5000) или натрия этакридин (1: 1000). Иногда применяют мази на водорастворимой основе (гидрофильные): левосин, диоксидиновую т.д. Применение мазей на жировой основе противопоказано. Затем повязку подсушивают, используя фен, инфраруш или лампу «ИКЗК», камеру АТО с управляемыми факторами воздушной среды (температура 32 ... 36 ° С). В первые дни при ожогах II-III А степени местно можно применять сорбционные материалы (полиметилсилоксан).

Перевязки делают через день, не отмачивая их, а лишь отрезая ножницами отслаивающихся участка марли и оставляя сухие участки, фиксированные к ране, смачивая их йодопироном.

Термические ожоги II и III А степени при правильном лечении заживают самостоятельно под повязкой, без осложнений.

При нагноении ожоговой поверхности перевязки делают ежедневно. Смывают рану перекисью водорода, растворами антисептиков, высушивают и накладывают повязки с йодопироном или раствором антисептика с антибиотиками (с учетом чувствительности к ним микрофлоры). Таким образом готовят больного к операции, поскольку нагноения, как правило, случается при глубоких ожогах (III Б, IV степени).

Оперативное лечение (дермопластика) показано независимо от площади при глубоких ожогах (III Б и IV степени), а также при III А степени, когда эпителизация задерживается или она недостаточна, поскольку органоиды кожи не обеспечивают полноценной эпителизации. Обширные глубокие ожоги требуют повторной пластики кожи. Оперативное лечение требуется не только для предупреждения грубых рубцов, десмогенной контрактуры и косметических дефектов, но и для спасения жизни больного.

Воплощение в практику электродерматомов позволило одномоментно закрывать значительные (до 250 см2) площади ожоговых ран. Большинство хирургов, опасаясь возникновения осложнений, рекомендуют при каждой повторной операции забирать трансплантаты не более 10%, а у детей - 5 6% поверхности тела (потеря кожи, кровотечение).

При небольших по площади ожогах (до 10-15% поверхности тел) применяют раннюю некрэктомию с первичной аутодермопластикой. Время для проведения такой операции выбирают индивидуально, учитывая общее состояние больного, локализацию ожога, возникновение демаркации некротизированных тканей и т.д. Если ожоги обширные, раннюю некрэктомию и первичную пластику кожи не проводят.

С целью ускорения демаркации и очищения раны в первые 10-20 дней некрэктомию выполняют поэтапно (выборочную — ножницами или скальпелем, тангенциально — электродерматомом). В случае необходимости применяют аналитические энзимы (5% раствор пепсина в 0,2% растворе хлороводорода, 2% раствор трипсина, химотрипсина и т.п.) или кислоты (молочная, пировиноградная и т.п.), которые принимают участие в гидролизе белков.

После отторжения омертвевших тканей и очищения раны, как только появится полноценная грануляционная ткань, проводят аутодермопластику. Трансплантат перфорируют в шахматном порядке и растягивают. Ранки в области перфорации вторично эпителизируются с краев сетки трансплантата. При демаркации некротизированной кости проводят некрэктомию остеотомом (до возникновения кровоточивости) с непосредственным перекрыванием дефекта трансплантатом из кожи. Как правило, пересаживают тонкий (0,25 мм) дерматомный трансплантат, который проще питается и лучше приживляется, способствует заживлению донорской раны позволяет брать с этого же участка повторный трансплантат. Более толстые трансплантаты (0,4 мм) следует пересаживать на участок суставов и функционально важные участки тела. Пересажен трансплантат приклеивается фибрином в грануляцию через 10-15 мин. На 2-3-й день начинают врастать капилляры, и он приживается за 10-12 дней.

Первую перевязку после трансплантации делают через 7-10 дней. На приращение трансплантата влияют общее состояние больного (анемия, гипопротеинемия), полноценность грануляций и адаптация трансплантата (отсутствие под ним гематомы, инородных тел) и т.д.

Если состояние больного тяжелое, и есть обширные ожоги, а также не хватает донорских участков, раневую поверхность временно перекрывают консервированной алокожей, которая предупреждает плазмопотери, инфицирование и стимулирует образование здоровых грануляций. После того применяют поэтапную аутодермопластику в оптимальные для больного сроки.

После заживления ожоговых ран назначают восстановительное лечение. Если есть необходимость, на участке рубцов делают аппликации Ронидаза, электро- или фонофорез лидазы, массаж, устраняют контрактуру т.д.

Таким образом, последствия термической травмы зависят от своевременного, квалифицированного, общего и местного лечения больных. За последние годы летальность в остром периоде ожоговой болезни снизилась более чем в 2 раза, что составляет на стадии ожогового шока 3-4%, острой токсемии — 9-10% (М. Е. Войлочный с соавт., 1989).