Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма — одно из самых тяжелых повреждений тела человека. За последние годы значительно увеличилось количество тяжелых травм, в том числе черепно-мозговых, которые могут сочетаться с другими видами травм. Остается высокой (50-70%) смертность при тяжелых ушибах головного мозга, а среди выписанных из стационара больных с черепно-мозговой травмой лишь 78% возвращаются к нормальной жизни.

• Механогенез и классификация
• Открытая черепно-мозговая травма
• Закрытая черепно-мозговая травма
• Сотрясение головного мозга
• Ушиб головного мозга
• Перелом черепа
• Перелом свода черепа
• Сжатие головного мозга
• Лечение при закрытой черепно-мозговой травме

Механогенез и классификация

Чаще травмы черепа и головного мозга встречаются во время дорожно-транспортных происшествий, а также на производстве и в быту. По механогенезу различают такие черепно-мозговые травмы:

1) травма ускорения — диффузное повреждение головного мозга;
2) импрессионная (локальная) травма — от ударов по голове предметом (встречное действие удара и противоудар);
3) компрессионная травма.

Морфологические изменения в головном мозге специфические для каждого из этих видов травм и зависит от процессов, происходящих в полости черепа.

Механическая энергия, действующая на стенку черепа, передается на спинномозговую жидкость и ткань мозга, богатую водой, что приводит к сложным гидродинамическим явлениям. Есть около десяти теорий патогенеза черепно-мозговой травмы: теория молекулярных колебаний, смещения мозга в полости черепа, ликворного удара, гидростатического удара, противоудара мозга, градиента давления в полости черепа и т.д.

По тяжести повреждения различают открытые и закрытые травмы черепа и головного мозга. При открытой травме полость черепа через щель перелома свода черепа и рану мягких тканей соединяется с внешней средой.

Открытая черепно-мозговая травма

Открытые черепно-мозговые травмы делятся на проникающие, когда нарушена целость твердой мозговой оболочки, и непроникающие, при которых целостность оболочки сохранена. При открытых ранениях появляется опасность возникновения гнойно-воспалительного процесса (менингита, энцефалита) как вследствие первичного, так и вторичного проникновения микроорганизмов.

Закрытая черепно-мозговая травма

Закрытой черепно-мозговой травмой считают такую​​, при которой полость черепа остается замкнутой даже при переломах костей, то есть когда сохранена целостность слизистой оболочки полости носа и глотки, кожи головы или когда ранены мягкие ткани, но сохранена целостность костей.

Различают следующие виды закрытой черепно-мозговой травмы:

1) сотрясение головного мозга;
2) ушиб мозга с различной локализацией повреждений (полушария большого мозга, базальные отделы, мозговой ствол, паравентрикулярные участки, мозжечок);
3) сжатие мозга без забоя и с ушибом (гематомой эпи- и субдуральной, внутримозговой, отломками костей черепа, отеком и набуханием мозга).

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга — самый легкий вид травмы, который заключается в функциональных расстройствах мозга, возникающие непосредственно после травмы и довольно быстро проходят.

Симптомы:

1) кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до 10-20 мин);

2) потеря памяти — ретроградная амнезия на события, которые были перед травмой, и обстоятельства травмы, иногда — антеградная амнезия;

3) однократная рвота сразу после травмы;

4) отсутствие очаговых симптомов в остром периоде и незначительные мозговые течение первых нескольких дней после травмы;

5) астеновегетативный синдром (бледность, холодный пот, пилороспазм).

Диагностика сотрясения головного мозга не затруднена. После кратковременной потери сознания непосредственно после травмы у больных могут быть головная боль, головокружение, тошнота и рвота, иногда — замедление частоты пульса или тахикардия (обычно пульс остается нормальным). Дыхание также редко нарушается. Клинические проявления обусловлены в основном внутричерепным давлением. Когда появляются симптомы спинномозговой гипер-или гипотензии, явления раздражения оболочек или сдавления головного мозга, для уточнения диагноза применяют спинномозговую пункцию в положении больного лежа с измерением давления и исследованием спинномозговой жидкости. Спинномозговое давление может меняться в зависимости от характера травмы и времени, прошедшего после нее. О повышении давления говорят тогда, когда оно выше 1,96 кПа (200 мм вод. Ст.), о понижении — когда ниже 0,98 кПа-100 мм вод. в.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга проявляется:

1) длительной потерей сознания или запятой при поражении мозгового ствола;

2) амнезией и дезориентацией во времени и обстоятельствах;

3) очаговыми и мозговыми симптомами различной тяжести;

4) моторным и психическим возбуждением, галлюцинациями, сопровождающие субарахноидальное кровоизлияние;

5) нарушением жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой системы).

От тяжести травмы зависят длительность потери сознания, клинические проявления очаговых мозговых явлений, течение болезни.

Клинически различают три степени ушиба мозга: легкий, средний и тяжелый. Легкий ушиб головного мозга характеризуется длительной потерей сознания, чем при сотрясении мозга (до 1 ч), мозговой симптоматикой, как при сотрясении и легкой очаговой — в виде рефлекторной асимметрии, сохраняется в течение первых 7-10 дней.

Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуют: потеря сознания на несколько часов, четко выраженные на фоне мозговых симптомов очаговые (монопарез, гемипарез, гемиплегия, дряблая реакция и асимметрия зрачков и т.д.), вегетативные расстройства, повышение температуры тела и менингеальные симптомы. У половины больных бывает субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное преимущественно кровотечением из вен основания черепа, а также его переломом.

У некоторых больных на 3-й день общее состояние может ухудшаться, что связано с увеличением отека и набуханием мозга.

Тяжелый ушиб головного мозга характеризуется длительной потерей сознания (от нескольких до нескольких дней), грубыми мозговыми очаговыми симптомами, нарушением обращения спинно-мозговой жидкости и кровообращения мозга.

У 35% больных с ушибом головного мозга встречаются переломы костей черепа, которые возникают вследствие непосредственного приложения силы — удара.

Перелом черепа

По локализации различают переломы:

1) свода черепа;

2) основания черепа;

3) свода и основания черепа.

Переломы бывают линейные (трещины), вдавленные, багатоосколочные и огнестрельные.

Перелом свода черепа

Этот вид перелома может быть полным и неполным, когда возникает надлом или перелом только внутренней стекловидной пластинки. При смещении отломков стекловидной пластинки, а также при вдавленных и многоосколочных переломах могут повреждаться оболочки и ткань мозга с кровотечением и формированием гематомы с соответствующей неврологической симптоматикой.

Диагностика перелома свода черепа основывается на клинических (визуально и пальпаторно проявляется деформация) и рентгенологических данных. На рентгенограммах черепа в двух проекциях определяют локализацию и характер перелома, направление размещения трещин и т.п.

Переломы основания черепа возникают вследствие действия прямой силы на кости основания (при падении на голову, удар в область основания носа и т.д.), которая предопределяет характер и локализацию перелома. Диагноз перелома основания черепа устанавливают по клиническим и рентгенологическим признакам.

Различают переломы передней, средней и задней черепных ямок. Характерными клиническими симптомами перелома костей передней черепной ямки кровотечение и истечение спинномозговой жидкости из носа, одно или двустороннее кровоизлияние в клетчатку орбит в виде очков.

У больных с переломами средней черепной ямки (пирамид височных костей) наблюдаются ликвор из уха, снижение слуха и периферический паралич лицевого нерва. Переломы в области задней черепной ямки проявляются кровоизлиянием на участке сосцевидных отростков, двусторонним поражением отводящего нерва, сочетанным поражением лицевого и слухового или лицевого и отводящего нервов.

Переломы основания черепа — это тяжелые травмы, поскольку обусловлены непосредственной близостью трещин к мозговому стволу. Поражаются основа мозга, диэнцефальная участок, глубинные отделы полушарий большого мозга. В клинической симптоматике на первое место выступают бульбарные симптомы (сопор, дыхание Чейна-Стокса, терминальное состояние). Переломы основания черепа с тяжелыми повреждениями мозга является основной причиной смерти больных с черепно-мозговой травмой.

Сжатие головного мозга

Сжатие головного мозга при травмах обусловлено:

1) возникновением внутричерепных гематом (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой или внутрижелудочковой);

2) костными отломками при их смещении в полость черепа;

3) быстрым возникновением отека и набухания мозга.

Сжатие может возникать непосредственно во время травмы (перелома костей черепа, массивного кровотечения) или в различные сроки после нее.

Поздняя или повторная потеря сознания при черепно-мозговой травме после «светлого» промежутка времени характерна для постепенно нарастающей гематомы преимущественно вследствие повреждения ветвей средней менингеальной артерии.

Эпидуральные гематомы могут локализоваться в лобно-височном, височно-теменном, височно-базальном или височно-затылочном участке.

Наиболее характерным для эпидуральной гематомы, развившейся на фоне сотрясения или ушиба мозга, является 3-6-часовой или длиннее «светлый» промежуток времени с постепенно нарастающими мозговыми признаками сжатия и очаговые симптомы в виде расширения зрачка на стороне гематомы и пирамидной симптоматики на противоположной стороне. Нарастающая гематома клинически проявляется усилением головной боли, повторной рвотой, возбуждением и нарастанием очаговых неврологических симптомов (сначала — ирритация, а затем — выпадением функций сжатой участка), брадикардией и напряжением пульса, чаще дыханием, а затем потерей сознания с резким нарушением сердцебиения, дыхания и всех жизненных функций организма.

Спинно-мозговая жидкость при диагностической пункции чистая, давление ее может быть повышенным, реже — нормальным или пониженным (при блокаде ее). Наличие в жидкости крови указывает на субарахноидальное кровоизлияние, которое в зависимости от тяжести травмы может быть по-разному выражен — от легкой окраски спинно-мозговой жидкости до цельной.

Субдуральная гематома по клиническому течению может быть острой (с сотрясением или ушибом мозга), когда проявляется в первые - 2-3 дня, подострой (симптомы появляются на 4-14 день после травмы) и хронической.

Клиническая симптоматика при субдуральной гематоме отступает на второй план по сравнению с сотрясением или ушибом мозга, развивается медленно с более длительным «светлым» промежутком времени, менингеальными симптомами и примесью крови в спинно-мозговой жидкости. Незначительные субдуральные гематомы клинически могут быть несвоевременно выявленными или вообще не обнаруженными.

Внутримозговые гематомы характеризуются появлением очаговых неврологических симптомов, которые в зависимости от локализации клинически проявляются по-разному.

В диагностике сдавления головного мозга помимо клинических симптомов и данных спинно-мозговой пункции важны обзорная рентгенография черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография, ангиография и т.д. Эти методы исследования дают возможность уточнить характер и локализацию сжатия мозга.

Лечение при закрытой черепно-мозговой травме

Всех больных (даже с легкой черепно-мозговой травмой) следует госпитализировать в связи с тем, что, во-первых, за ними необходимо наблюдение в динамике для своевременного диагностирования более тяжелого повреждения мозга или внутричерепной гематомы, которая может развиваться постепенно и клинически проявиться после «светлого» промежутка времени. Во-вторых, больные в течение 7-10 дней нуждаются в лечении вегетативных и сосудистых расстройств, сопровождающих сотрясение головного мозга.

Больным с сотрясением головного мозга в остром периоде назначают строгий постельный режим, краниоцеребральной гипотермию, бромкофеиновую микстуру, введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы.

Если внутричерепное давление повышено, дополнительно проводят дегидратационную терапию: внутримышечно 10 мл 25% раствор магния сульфата 1 раз в день, по 1-2 мл 1% раствор фуросемида в течение 3 дней, внутривенно 10-40 мл 10% раствор натрия хлорида, ректально (микроклизмы) по 100 мл 50% раствора магния сульфата, маннит и т.п.

При спинно-мозговой гипотензии вводят внутривенно капельно 500 мл 5% раствора глюкозы, субарахноидально 5-10 мл кислорода (воздуха). Положительного эффекта достигают, когда вводят малые дозы кофеина в течение нескольких дней, проводят аутогемотерапию (по 2-3 мл). Для того чтобы больному стало легче, поднимают немного нижний конец кровати.

Срок пребывания больного с сотрясением головного мозга в стационаре в среднем 2 недели и зависит от его общего состояния. Дети переносят черепно-мозговую травму легче, чем взрослые. Срок нетрудоспособности 3-4 недели.

Лечение больных с ушибом головного мозга проводят дифференцированно, учитывая степень тяжести травмы, возраст больного, наличие гипо- или гипертензионного синдрома т.д. Оно направлено на нормализацию нейродинамических процессов, урегулирования вегетативной функции, восстановление крово- и ликвороциркуляции мозга, профилактику инфекционных осложнений и т.п.

Больным назначают такое же лечение, как и при сотрясении головного мозга. Наряду с этим, когда есть субарахноидальное кровоизлияние, проводят повторные спинно-мозговые пункции (до санации спинномозговой жидкости) с введением в случае необходимости кислорода, чтобы предупредить возникновение слипчивого процесса (сращений) и поддержать на нормальном уровне давление спинномозговой жидкости. Назначают антибактериальную терапию, чтобы предотвратить возникновение пневмонии, менингита или менингоэнцефалита при переломах основания черепа, которые лечат консервативно.

Если есть синдром сдавления головного мозга, показано оперативное лечение. Объем операции зависит от общего состояния больного, причинных факторов, очаговой неврологической симптоматики и патологических изменений, обнаруживаемых при хирургическом вмешательстве.

При вдавленных переломах черепа проводят также декомпрессионную трепанацию и удаляют все костные отломки, что сместились в его полость и повредили мозг и оболочки.

Прогрессирующее развитие синдрома сдавления головного мозга оценивают как катастрофическую ситуацию, которая угрожает жизни больного. Поэтому применяют неотложную операцию — трепанацию черепа для декомпрессии, удаление гематомы и остановки кровотечения. В некоторых случаях, когда есть эпидуральная гематома, уточненная с помощью компьютерной томографии, ограничиваются фрезовыми отверстиями, через которые удаляют кровь.

Оперативное лечение необходимо также при обширных внутримозговых кровоизлияниях и бурном возникновении отека мозга, который не поддается консервативной терапии и угрожает жизни больного. Все оперативные вмешательства при сжатии головного мозга направлены на декомпрессию с целью улучшения крово- и ликворообращения, жизнедеятельности головного мозга.

Лечение в послеоперационном периоде зависит от тяжести повреждения головного мозга, течении черепно-мозговой травмы. Срок постельного режима и стационарного лечения зависит также от тяжести травмы и может быть от 3 недель до нескольких месяцев. После легкого ушиба мозга работоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес. Больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы, как правило, переводят на инвалидность. Они нуждаются в диспансерном наблюдении и периодическом лечении.