Повреждение позвоночника

Повреждения позвоночника в мирное время, как правило, бывают закрытыми, в военное — открытыми (ранения). Возникают вследствие прямой травмы (удар — переломы остистых и поперечных отростков) и косвенной — от чрезмерного сгибания и ротации позвоночного столба, иногда — переразгибания (компрессионные и осколочные переломы тел позвонков, дужек, переломовывихи). При непрямой травме чаще повреждаются позвонки или их связочный аппарат в местах перехода фиксированной части позвоночного, столба в более подвижную — средне- и нижнешейного, нижнегрудного, верхнего и нижнепоясничного отдела.

Исходя из анатомо-функциональных особенностей позвоночного столба, различают стабильные и нестабильные переломы. К стабильным относятся переломы тел позвонков, когда сохраняется задний опорный комплекс позвоночника. При повреждении заднего опорного комплекса (переломы суставных отростков и дужек с разрывом связочного аппарата, переломовывихи) возникают нестабильные переломы, при которых возможно повреждение спинного мозга.

• Нестабильные переломы позвоночного столба
• Переломы (переломовивихы) шейных позвонков
• Изолированные переломы остистых отростков шейных позвонков
• Переломы грудного и поясничного отделов позвоночного столба
• Окципитоспондилодез и окципитоспондилофиксация
• Переломы и переломовывихи позвоночного столба с повреждением спинного мозга
• Травмы позвоночника с повреждением спинного мозга

Нестабильные переломы позвоночного столба

Нестабильные переломы позвоночного столба относятся к тяжелым травмам, и поэтому большое значение имеет качество оказания первой помощи пострадавшим. Осторожное освобождение больного (из-под завала, из автомашины при автоавариях т.д.) нужно для того, чтобы не нанести дополнительных повреждений и не вызывать еще большего смещения в области перелома и сжатие спинного мозга.

Больного осторожно кладут на твердые носилки с валиком, подложенным под колени. При переломах и переломовывихах в шейном отделе дополнительно иммобилизуют другие отделы позвоночного столба и голову с помощью шин Крамера. Больному вводят 2 мл 1% раствора промедола, а в случае необходимости проводят противошоковою терапию и транспортируют в ближайший специализированный отдел больницы.

Чтобы транспортировать больных с переломами позвоночного столба в условиях шахт (где бывают слишком тесные проходы и лифты—клети), В. П. Трубников предложил специальные носилки, которые складываются и занимают меньше места.

Переломы шейного отдела позвоночного столба. Перелом зубчатого отростка позвонка Сіі возникает в момент резкого переразгибания шейного отдела позвоночного столба и при одновременной осевой нагрузке (при автомобильных авариях).

Симптомы. Больной жалуется на боль в области перелома, вынужденно удерживает голову, мышцы шеи напряжены. Боковые и ротационные движения, а также нажатие на остистый отросток позвонка С2 резко усиливают боль. Клиническое обследование проводят очень осторожно, так как есть опасность вторичного смещения и повреждения спинного мозга, которое может быть смертельным для больного. Основным в диагностике является рентгенологическое исследование. Прицельную рентгенограмму делают в передней проекции через открытый рот больного.

Лечение. Больного кладут на кровать со щитом, накладывают дисциплинирующие и одновременно марлевые извлечения с помощью петли Глиссона с небольшим грузом (2 кг). Шейный отдел позвоночного столба должен быть в среднефизиологическом положении, не переразогнутым. Через 4—5 недель накладывают гипсовую торакокраниальную повязку сроком на 2,5—3 мес, после чего проводят массаж мышц шеи, тепловые процедуры.

Переломы (переломовивихы) шейных позвонков

Переломы (переломовивихы) шейных позвонков возникают при резком сгибании или разгибании шеи (скачек в воду вниз головой, во время автомобильных аварий). При переломовывихах бывают переломы дужек или суставных отростков позвонков, реже — тела позвонка. Около 5% травм шейного отдела позвоночного столба сопровождаются повреждением спинного мозга, которое выше V шейного спинно-мозгового сегмента заканчивается смертельно на месте несчастного случая.

Симптомы и диагностика. Больной жалуется на боль в шейном отделе позвоночного столба. При осмотре — вынужденное положение головы, напряжение мышц шеи. При пальпации — локальная боль, уменьшение шейного лордоза, выступающий остистый отросток (при компрессионных переломах и переломовывихах). Диагностика повреждений шейного отдела позвоночного столба базируется на данных анамнеза и объективного обследования, а характер повреждения — в основном на данных рентгенологического исследования в двух или более проекциях. Наиболее точные данные получают при компьютерной томографии.

Чаще обнаруживают компрессионные и осколочные переломы тел позвонков Сv—СVI или СVII с сужением межпозвонковой щели и расширением расстояния между остистмы отростками на уровне перелома. При вывихах и переломовывихах позвонок, лежащий выше, смещается вперед с образованием ступеньки по передней поверхности позвоночника на месте смещенного позвонка.

Лечение. Медицинская помощь больным с травмой позвоночника предоставляется в ургентном порядке. При компрессионных переломах тел позвонков больного укладывают на кровать со щитом. Для декомпрессии тела позвонка и восстановление его высоты и физиологического лордоза под грудную клетку подкладывают одеяло, сложенную в несколько слоев, а голову удерживают переразогнутой с помощью петли Глиссона. Чтобы уменьшить давление на костные выступы головы, под петлю кладут подкладки и ватно-марлевый валик под затылок. Груз для извлечения за петлю Глиссона дозируется индивидуально, в среднем он составляет 3—4 кг. Большего груза больные не выдерживают. Головной конец кровати поднимают на подставках на 20—30 см, тогда туловище больного становится противовесом. Для обезболивания на время указанных манипуляций больному вводят 2 мл 1% раствора промедола.

Динамику репозиции контролируют клинически и рентгенологически. Как правило, репозиции достигают через несколько часов, после чего несколько опускают головной конец кровати. Проводят ЛФК, массаж и уход за больным. Через месяц извлечения заменяют фиксирующим воротником, изготовленным из гипса, или стандартным кожаным с металлическими винтовыми растягивателями. Чтобы давление распределялось на большую площадь, воротник должен шире опираться на надплечья и верхние отделы грудной клетки, а сверху — поддерживать затылок и нижнюю челюсть в нужном положении головы.

Через 4—6 недель воротник снимают и назначают ЛФК, массаж мышц, тепловые процедуры. Срок нетрудоспособности составляет 2—5 мес. При тяжелых переломах и переломовывихах шейных позвонков применяют скелетное извлечение за череп скобой Кречфилда, потому что репозиция петлей Глиссона с небольшим грузом, как правило, не удается.

Под местной анестезией делают разрезы мягких тканей до кости с обеих сторон черепа ниже теменных бугров. Надкостницы отслаивают и небольшой ручной фрезой просверливают наружную пластинку теменной кости. Накладывают скобу, устанавливая тупые крючки под наружную пластинку кости и фиксируя их винтовыми ограничителями, чтобы скоба не перемещалась. Рану у крючков зашивают. Больного кладут на кровать в таком же положении, как и при извлечении с помощью петли Глиссона. Груз дозируют индивидуально, как правило, он составляет 7—9 кг. За вправлением следят каждые полчаса клинически и рентгенологически. После вправления груз уменьшают. Последующее лечение больного проводят так, как указано выше.

Лечение при вывихах шейных позвонков консервативное, чаще всего применяют одномоментное ручное вправление. Больной лежит на спине. Председателя охватывают двумя руками за затылок и подбородок, постепенно при тракции с незначительными ротационными движениями переразгибают шейный отдел позвоночного столба и таким образом достигают вправление. В том же положении накладывают гипсовый корсет с хорошо отмоделированным воротником.

Преимущество одномоментного вправления заключается в том, что больной мобильный и может ходить. Гипсовую повязку снимают через 10—12 недель. Затем проводят ЛФК, массаж и физиотерапевтические процедуры.

Изолированные переломы остистых отростков шейных позвонков

Изолированные переломы остистых отростков шейных позвонков встречаются редко. Преимущественно они бывают в области позвонков Сvи—СVII без смещения или с незначительным смещением, которое не требует репозиции. Больной жалуется на локальную боль при повороте головы. При пальпации определяют место максимальной болезненности, время ощущается хруст между отломками.

Диагноз уточняют по данным боковой рентгенографии.

Лечение. Больному накладывают воротник сроком на 3—4 недели, после чего проводят массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

Переломы грудного и поясничного отделов позвоночного столба

Чаще повреждаются позвонки в наиболее подвижном отделе позвоночного столба. Различают компрессионные переломы тел позвонков, переломовывихи, изолированные переломы остистых и поперечных отростков поясничных позвонков, травматический спондилолистез после перелома дужек позвонка.

Первое место по частоте занимают компрессионные переломы тел позвонков, которые возникают от чрезмерного сгибания позвоночника и чрезвычайно редко — от разгибания (при падении с высоты, груза на спину и т.п.). Возникает, как правило, клиновидная компрессия тела одного позвонка, реже — нескольких из отломов передневерхнего края. Степень компрессии может быть небольшим (I), на половину высоты тела (II) или больше (III). При многооскольчатых переломах тела позвонка в результате тяжелой травмы передний край его смещается вперед, а выступающий задний — назад, вызывая повреждения спинного мозга.

Симптомы и диагностика. Больной жалуется на боль в области перелома, особенно при движении в позвоночнике, а при незначительной компрессии жалоб иногда не бывает. При осмотре — мышцы спины напряжены, может выступать остистый отросток, над которым есть незначительная впадина, хорошо ощущается при пальпации. Нажатием на остистые отростки выявляют наиболее болезненный сломанный позвонок. Толчок по оси позвоночника резко увеличивает боль, но его не рекомендуют использовать для диагностики, чтобы не травмировать больного. В случаях перелома со сжатием нервных спинномозговых корешков боль имеет опоясывающий характер, а при повреждении спинного мозга, как правило, выражены симптомы нижней параплегии с расстройством функций тазовых органов.

При компрессионных переломах тел позвонков Т11—L1 наблюдается боль в животе с резким напряжением мышц его передней стенки, что клинически проявляется как острый живот. Такой псевдоабдоминальный синдром обусловлен как сжатием корешков, так и забрюшинной гематомой в области перелома с раздражением брюшного сплетения. В этих случаях требуется дополнительное обследование, чтобы не пропустить настоящего повреждения органов брюшной полости.

Решающими в диагностике перелома тел позвонков являются данные рентгенографии (особенно в боковой проекции), по которым определяют локализацию, характер перелома и степень компрессии.

Лечение. Больных с компрессией тел позвонков до трети их высоты без неврологических расстройств лечат консервативно путем постепенной репозиции на извлечении. Больного кладут на кровать со щитом, накладывают для извлечения лифчик на грудную клетку или петли с подмышечные участки. Реклинацию осуществляют переразгибанием позвоночника валиком (мешочек, наполненный семенем льна или песком), подложенным под поврежденный участок, или стандартным реклинатором Каплана, Цирлюка и др. При реклинации расправляется тело позвонка, а треугольной формы отломок, смещенный вперед, от натяжения и давления передней продольной связки становится на место. Степень репозиции контролируют рентгенологически.

С первых дней начинают лечебную физкультуру по Гориневськой—Древинг, постепенно увеличивая объем и количество упражнений. Сначала восстанавливают движения верхних конечностей, затем — нижних, через 3 недели — мышц спины и живота. Проводят массаж мышц спины, чтобы создать мышечный корсет для поддержания правильной осанки и разгрузки переднего отдела позвоночника.

Если есть значительная компрессия тела позвонка без неврологических расстройств, проводят одномоментную реклинацию под местной анестезией (по шнеков) или под наркозом. При переразгибании позвоночника накладывают гипсовый корсет на 3—4 мес. Затем проводят реабилитационное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры).

Преимущество одномоментной репозиции в том, что больной мобильный и может продолжать лечение в амбулаторных условиях. Отрицательным является то, что при недиагностированном своевременно переломе задней части позвонка (нестабильный перелом) во время вправления могут возникать вторичные повреждения спинного мозга, а в корсете — атрофия мышц спины. При нестабильных переломах позвоночного столба одномоментная репозиция противопоказана.

В последнее время в хирургическую практику широко внедрены оперативные методы лечения больных с травмами позвоночника. Они направлены не только на устранение причин сжатия спинного мозга и ликвидации смещение позвонков, но и на стабилизацию позвоночного столба.

Окципитоспондилодез и окципитоспондилофиксация

Показанием к окципитоспондилодезу является нестабильность шейного отдела позвоночного столба после свежих переломов двух верхних позвонков, которые при атлантоаксиальном подвывихе не поддаются консервативному лечению, а также после ляминэктомии.

Окципитоспондилофиксацию проводят после вправления нестабильных изгибающих вывихов и переломовывихов верхних шейных позвонков, а заднюю спондилофиксацию — позвонков С4—С7. Для стабилизации позвоночного столба используют лавсановую ленту, нить или проволока, которыми скрепляют участок затылочного бугра с остистым отростком позвонка, который лежит ниже перелома. Если сломано одно из нижних шейных позвонков, остистые отростки соседних позвонков фиксируют между собой.

Спондилофиксация рассчитана на восстановление физиологических движений в позвоночнике после удаления швов, в то время как после окципитоспондилодеза и спондилодеза недвижимость сросшихся позвонков остается на всю жизнь. Объем движений компенсируется увеличением их количества в суставах между сросшимися и здоровыми позвонками, что может привести к вторичным патологических изменений.

Техника операции. Под наркозом линейным разрезом от затылочного бугра к остистым отросткам позвонков С5—С6 послойно разъединяют мягкие ткани. Затылочную кость скелетируют от холма в направлении большого (затылочного) отверстия, по бокам его освобождают остистые отростки и дужки позвонков, репонируют перелом или вывих. Проводят декортикация остистых отростков и по бокам вкладывают два костные трансплантаты, верхний конец которых должен упираться в обнаженную губчатое вещество затылочной кости, а дистальный — в дужки позвонка. Трансплантат фиксируют проволочными или лавсановыми нитками к скобкам. Раны зашивают.

После операции накладывают скелетное извлечение на череп, которое после заживления раны заменяют торакокраниальной повязкой сроком на 5—6 мес. Больных, которые занимаются физическим трудом, переводят временно на инвалидность, другие могут приступать к работе через 6—7 мес.

При раздробленных переломах тел позвонков, переднебоковых компрессиях с повреждением межпозвонковых дисков, а также с переломом дужек и разрывом связочного аппарата позвонка (при нестабильности позвоночника) проводят оперативное лечение. Цель операции — восстановление анатомического соотношения и фиксация поврежденного позвонка.

В этих случаях используют заднюю спондилофиксацию или спондилодез. Для спондилофиксации используют металлические пластинки Вильсона, лавсановые ленты, проволока, которыми скрепляют между собой остистые отростки двух позвонков, расположенных выше и ниже места перелома. После такой фиксации гипсового корсета не налагают. Больные начинают ходить через 2-3 недели, им проводят ЛФК, массаж. После полной регенерации позвонка (до года) фиксаторы выбрасывают.

Иногда используют технически простой задний спондилодез (спинодез) и более сложный передний спондилодез (корпородез). Задний спондилодез заключается в снятии коркового вещества остистых отростков и дужек позвонков и фиксации в этом ложе костного трансплантата (консервированные алокосточки), чтобы возник синостоз между позвонками. После операции накладывают гипсовый корсет на 5—6 мес, который заменяют еще на полгода нитролаковым ортопедическим корсетом или корсетом, изготовленным из другого материала. После сращения позвонков корсетом не пользуются.

Некоторые из хирургов добиваются синостоза остистых отростков без применения алокосточки. Для этого во время операции расщепляют остистый отросток позвонка в сагиттальной плоскости, подрезают одну его половину и перемещают так, чтобы она соединяла между собой соседние позвонки. Последующее лечение проводят так же, как после предыдущей операции.

Для того чтобы избежать атрофии мышц, которая возникает во время пребывания в корсете, большинство хирургов используют комбинацию двух операций — костную пластику с фиксацией остистых отростков этаж трансплантата металлической пластинкой. После возникновения заднего синостоза металлическую конструкцию выбрасывают.

При многооскольчатых переломах тела позвонка со смещением, а иногда с неврологическими расстройствами выполняют передний спондилодез (корпородезом). Цель операции — восстановление позвоночного канала и высоты тела поврежденного позвонка, создание синостоза с соседними позвонками. Для этого используют необходимого размера аллотрансплантат, который при реклинации позвоночника вставляют в желобок, сделанный на поверхности тел прилегающих здоровых позвонков, перекрывая поврежденные.

В связи с тем, что образованный синостоз 3-х или более тел позвонков в значительной мере ограничивает функцию наиболее подвижных отделов позвоночного столба, А. А. Корж и М. И. Хвисюк используют более физиологическую операцию — керамопластику позвонка. Суть операции заключается в эндопротезировании поврежденной части тела позвонка с помощью пористой керамики. Такая операция представляется наиболее рациональной, хотя технически сложная.

Переломы и переломовывихи позвоночного столба с повреждением спинного мозга

Травмы позвоночника почти в 20% случаев сопровождаются повреждением спинного мозга и его корешков. Чем выше уровень перелома или переломовывиха позвонков, тем чаще случаются повреждения спинного мозга (ушиб, сжатия, раздавления). Повреждения во время травмы может быть частичным вследствие сдавления мозга смещенным в позвоночный канал диском или отломков тела позвонка или выступающим его краем. При нестабильных переломах иногда наблюдают полное повреждение спинного мозга, даже с раздавливанием его вещества и разрывом оболочек. Повреждение со значительным смещением отломков при переломовывихах относятся к тяжелым с неблагоприятным прогнозом и являются медико-социальной проблемой.

Травмы позвоночника с повреждением спинного мозга

Ежегодно на Украине насчитывается около 2 тыс. травм позвоночника с повреждением спинного мозга (В. Я. Фищенко, 1989). Вторичное повреждение спинного мозга вследствие неправильной транспортировки, перекладывания или лечения больного возникает редко и не является очень тяжелым.

Симптомы и диагностика. Уровень повреждения определяют клинически по зонам сегментарной иннервации. При переломах нижних шейных позвонков с повреждением спинного мозга обнаруживают тетраплегией и по нарушению функций тазовых органов. Переломы на уровне С5—Т1 с повреждением мозга проявляются разделением иннервации плечевого сплетения (по типу паралича Дежерин-Клюмпке верхних конечностей) и параличом всех мышц ниже повреждения, а также синдромом Бернара-Горнера — сужением зрачков и глазных щелей, западением глазных яблок . Повреждение спинного мозга на нижних уровнях ведут к нижней параплегии с расстройствами функций тазовых органов.

Очень редко при незначительных краевых сжатия спинного мозга (гематомой, обломками) в зависимости от их локализации возникают сегментарные параличи отдельных групп мышц или соответствующие расстройства чувствительности.

В диагностике степени сужения позвоночного канала и компрессии спинного мозга имеют значение ликвороды— динамические пробы. Для этого делают спинномозговую пункцию ниже поврежденного позвонка и определяют давление спинномозговой жидкости (в норме 0,98—1,96 кПа или 100—200 мм вод. Ст.).

Проба Квеккенштедта заключается в повышении внутричерепного давления и увеличении выделения спинномозговой жидкости при нажатии пальцами на яремные вены больного. Если проходимость субарахноидального пространства сохранена на уровне поврежденного позвонка, через иглу спинномозговая жидкость начинает вытекать быстрее. В случае непроходимости (сдавления) пространства скорость истечения жидкости не меняется.

Иногда используют пробу Стукея, которая заключается в нажатии на переднюю стенку живота, чтобы пережать нижнюю полую вену, от чего повышается давление спинномозговой жидкости ниже перелома позвонка, и тогда жидкость начинает вытекать через иглу быстрее.

Ликвородинамические пробы являются достоверными показателями проходимости субарахноидального пространства на уровне поврежденного позвонка.
Вследствие нарушения трофики у больных с повреждением спинного мозга быстро возникают пролежни в области крестца и пяток, появляется отек конечностей. Впоследствии вялый паралич переходит в спастический с устойчивыми сгибальноприводными контрактурами. От инфицирования через катетер остаточной мочи возникают цистит, восходящий пиелоцистит, а затем — пиелонефрит с уросепсисом, от которого больные умирают.

Лечение больных с травмами позвоночника и первичным повреждением спинного мозга включает ряд мероприятий, улучшающих общее состояние больного и по возможности быстрее устраняющих причины компрессии спинного мозга. Своевременно не устраненное сжатие, в свою очередь, может привести к необратимым органическим изменениям в спинном мозге.

Учитывая тот факт, что определить характер и степень повреждения спинного мозга в остром периоде не всегда возможно, следует прибегнуть к наиболее простой операции — декомпрессионной ламинектомии. Во время операции уточняют состояние спинного мозга, после чего решают дальнейший объем хирургического вмешательства.

Операцию проводят под интубационным наркозом и с переливанием крови. Разрезом тканей длиной до 15—20 см освобождают остистые отростки и дужки поврежденных и двух соседних позвонков. Далее отростки ІІ скобки скусывают для того, чтобы открыть позвоночный канал. Освобождают его от гематомы и отломков, визуально определяют состояние твердой мозговой оболочки (цвет, пульсацию), а после ее вскрытия — состояние спинного мозга. Некоторые из хирургов, для того чтобы не ослабить позвоночник, ограничивается сначала диагностической гемиламинектомиею и только в случае необходимости ее расширяют. Если спинной мозг не расторгнут, то после восстановления позвоночного канала (вправление смещенного позвонка, сбивания костного выступа) операцию заканчивают стабилизацией позвоночника (путем заднего спондилодеза или простой спондилофиксации). После спондилофиксации, когда общее состояние больного улучшится, проводят плановую костно-пластическую операцию — спондилодез (передний или задний).

Если до операции установлено, что сдавление спинного мозга обусловлено многооскольчатых переломом тела позвонка, декомпрессию осуществляют с переднебокового доступа с последующим корпородезом, который чаще всего применяют при переломах и переломовывихах в шейном отделе позвоночного столба.

В послеоперационном периоде проводят все мероприятия, направленные на профилактику осложнений (пролежней, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и т.д.), а также на восстановление функций спинного мозга. Важное значение имеет уход за больным и общеукрепляющее лечение. В восстановительном периоде хорошие результаты дает комплексное лечение в условиях специализированного санатория «Славянск».

В Киевском научно-исследовательском институте ортопедии при застарелых повреждениях спинного мозга с целью декомпрессии В.Я. Фищенко применяет укорачивающую вертебротомию. Она заключается в том, что после предоперационной электродиагностики и компьютерной томографии удаляют поврежденный позвонок, начиная со скобок, освобождают от рубцов спинной мозг и его корешки. Операцию заканчивают спондилофиксацией пластинками Лена или Вильсона. Поскольку операция слишком травматична, ее проводят в два этапа: первый — укорачивающая вертебротомия, второй — операция на спинном мозге. В. Я. Фищенко приводит случай, когда после первой операции движения в нижних конечностях восстановились настолько, что отпала необходимость во второй. После укорачивающей вертебротомии состояние больных значительно улучшается, некоторые из них могут ходить в аппаратах.